Δρ. Κωνσταντίνος Φ. Πεταλάς

Η κνίδωση είναι η κλινική εικόνα κνησμωδών πομφών με ή χωρίς αγειοοίδημα. Οι περισσότεροι ασθενείς με χρόνια κνίδωση δεν εμφανίζουν συστηματικές αναφυλακτικές αντιδράσεις με εξαίρεση αυτές που οφείλονται σε αλλεργιογόνα και κάποιες φυσικές. Από την άλλη πλευρά όμως η κνίδωση ως κλινική εικόνα είναι χαρακτηριστικό αναφυλακτικών και αναφυλακτειδών αντιδράσεων.

Ιστορικα στοιχεια

Η πρώτη περιγραφή της κνίδωσης έχει γίνει από τον Ιπποκράτη. Η κνίδωση έχει περιγραφεί στην Κινέζικη Ιατρική σαν Fong -Tzen-Kwai (άνεμος - εξάνθημα - πλάκα) τον 7^ο αιώνα. Τον 18^ο αιώνα ο Heberden την περιέγραψε έξοχα: «Τα μικρά επάρματα του δέρματος, σε δέρμα με εξάνθημα, τα οποία εμφανίζονται ανεπιθύμητα, ειδικά εάν το δέρμα ερεθιστεί με κνησμό ή τριβή και που σπάνια παραμένουν στο ίδιο σημείο αλλά αλλάζουν θέσεις» Το 1877 ο Paul Exrlich περιέγραψε την κνίδωση σαν «mastzellen» δηλαδή  κοκκιώματα τα οποία φέρουν φορτίο. Το φορτίο αυτό περιλαμβάνει αγγειοδραστικές ουσίες, όπως η ισταμίνη, που προκαλούν αγγειοδιαστολή, διαφυγή πλάσματος, κνησμό. Η ονομασία urticaria προέρχεται από το φυτό urtica (τσουκνίδα) που τώρα είναι γνωστό ότι περιέχει ισταμίνη.

Επιδημιολογια

Οι επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν ότι ένα ποσοστό 15-25% επί του γενικού πληθυσμού θα βιώσει ένα επεισόδιο οξείας κνίδωσης στη ζωή του (1). Οι ασθενείς πάσχοντες από χρόνια κνίδωση έχουν σημαντική επιβάρυνση στην ποιότητα της ζωής τους. Θεωρείται εφάμιλλη των ασθενών με στεφανιαία νόσο οι οποίοι βρίσκονται σε αναμονή επεμβάσεως και σαφώς επιδεινωμένη σε σχέση με αυτών που πάσχουν από αναπνευστικές αλλεργίες (2).

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Η ταξινόμηση της κνίδωσης μπορεί να είναι αιτιολογική ή κλινική. Η κλινική ταξινόμηση είναι πιο χρήσιμη όσον αφορά τη διερεύνηση και την αντιμετώπιση (Πιν.1)

Κλινική Ταξινόμηση κνίδωσης

Κοινή (ordinary) κνίδωση

Οξεία (συνεχής εμφάνιση συμπτωμάτων, διάρκεια ≤ 6 εβδομάδες)

Χρόνια (συνεχής εμφάνιση συμπτωμάτων, διάρκεια ≥ 6 εβδομάδες)

Επεισοδιακή (Οξεία διαλείπουσα ή επαναλαμβανόμενη)

Φυσικές κνιδώσεις (επαναλαμβανόμενες στο ίδιο φυσικό ερέθισμα)

Μηχανικές

Κνίδωση εκ πιέσεως

Δερμογραφισμός

Κνίδωση από δονήσεις

Θερμικές

Χολινεργική

Εκ ψύχους

Τοπική από θερμότητα

Άλλες

Υδατογενής

Ηλιακή

Αγγειοοίδημα χωρίς πομφούς

Φάρμακα

Ιδιοπαθές

Ανεπάρκεια αναστολέα C1-εστεράσης

Κνίδωση εξ επαφής (αλλεργιογόνα, χημικές ουσίες)

Κνιδωτική αγγειίτις

Αυτοάνοσα σύνδρομα

Κληρονομικά

Περιοδικά σύνδρομα κρυοπυρίνης (CIAS1)

Επίκτητα

Σύνδρομο Schnitzler

Πίν. 1: Κλινική ταξινόμηση χρόνιας κνίδωσης

Η παρουσίαση της κνίδωσης στην παιδική ηλικία είναι παρόμοια με αυτή των ενηλίκων. Η αιτιολογική ταξινόμηση με την αντίστοιχη κλινική είναι συμπληρωματικές η μία της άλλης. Για παράδειγμα ο χαρακτηρισμός μιας κνίδωσης ως κοινής είναι καταλληλότερος όταν είναι ασαφούς αιτιολογίας. Όταν υπάρχουν αποδείξεις αυτοαντισωμάτων που προκαλούν απελευθέρωση ισταμίνης η διάγνωση είναι χρόνια αυτοάνοση κνίδωση ενώ στην αντίθετη περίπτωση είναι χρόνια ιδιοπαθής κνίδωση.

Η κνίδωση χαρακτηρίζεται από πομφούς που οφείλονται στην απώλεια πλάσματος στον περιβάλλοντα συνδετικό ιστό από τα μικρά αιμοφόρα αγγεία, χωρίς συγκεκριμένη κατανομή, με ή χωρίς αγγειοοίδημα. Οι πομφοί είναι επηρμένες οιδηματώδεις εστίες, συνοδευόμενες από κνησμό,  στο κέντρο ωχρές όταν πρωτοεμφανίζονται και ερυθρές ή ροζ όταν ωριμάζουν περιστοιχιζόμενες από ερυθηματώδη άλω. Υποχωρούν κατά την άσκηση πίεσης. Παρά το γεγονός ότι η υποκείμενη αιτιολογία είναι αυτόματη υπάρχουν εκλυτικοί – επιβαρυντικοί παράγοντες η αύξηση της θερμοκρασίας ή άσκηση πίεσης. Η πορεία μπορεί να είναι οξεία χρόνια ή διαλείπουσα. Συνήθως όμως όταν η κνίδωση είναι ενεργή οι πομφοί εμφανίζονται σε καθημερινή βάση.

Οι φυσικές κνιδώσεις αναπαράγονται σε χρόνια βάση λόγω ευαισθησίας σε ένα ή περισσότερα φυσικά ερεθίσματα. Αυτό σημαίνει ότι η αιτία είναι αναγνωρίσιμη και επομένως σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να αποφευχθεί. Τα ερεθίσματα είναι θερμικά, μηχανικά ή άλλα. Πολλοί υποστηρίζουν ότι η χολινεργική κνίδωση δεν θα πρέπει να κατατάσσεται στα θερμικά αφού παράγεται κατά την εφίδρωση. .

Το αγγειοοίδημα που προκαλείται χωρίς κνίδωση θα πρέπει να διαχωριστεί από την αντίστοιχη εικόνα κνίδωσης / αγγειοοιδήματος αφού προκαλείται από φάρμακα όπως οι αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου από ανεπάρκεια του αναστολέα της C1-εστεράσης. Το αγγειοοίδημα μπορεί να είναι επίσης ιδιοπαθούς αιτιολογίας.

Η κνίδωση εξ επαφής δεν είναι ποτέ αυτόματη και προκαλείται όταν το υπεύθυνο αίτιο έρχεται σε επαφή με το δέρμα ή τους βλεννογόνους. Η κνίδωση εξ επαφής προκαλεί συνήθως τοπικές αντιδράσεις όμως σε εξαιρετικά ευαισθητοποιημένα άτομα μπορεί να προκαλέσει ακόμα και συστηματικές αντιδράσεις όπως σε αλλεργία στο latex.

Η κνιδωτική αγγειίτις παρουσιάζεται κλινικά ως κνίδωση, ιστολογικά ως αγγειίτις μικρών αγγείων. Είναι συχνό το φαινόμενο της συμμετοχής των αρθρώσεων ή των νεφρών.

Τα αυτοάνοσα σύνδρομα συνήθως εμφανίζονται με αυτόματα επεισόδια που συνοδεύονται από γενική συμπτωματολογία όπως πυρετική κίνηση και καταβολή δυνάμεων αλλά και ειδική που τα χαρακτηρίζει. (π.χ η αμυλοείδωση των νεφρών και η νευροαισθητηριακή κώφωση στο σύνδρομο Muckle-Wells).

Η διάρκεια των βλαβών είναι συχνά ιδιαίτερα κατατοπιστική όσον αφορά το είδος της κνίδωσης. Οι πομφοί διαρκούν 2-24 ώρες στην κοινή κνίδωση και 2 ώρες στην κνίδωση εξ επαφής. Στις φυσικές κνιδώσεις η διάρκεια των πομφών είναι μικρότερη (περίπου 1 ώρα) με εξαίρεση την κνίδωση εκ πιέσεως επιβραδυνόμενου τύπου στην οποία οι βλάβες αναπτύσσονται 2-6 ώρες μετά την άσκηση του ερεθίσματος και διαρκούν 48 ώρες. Οι πομφοί της κνιδωτικής αγγειίτιδας διαρκούν μέρες ενώ το αγγειοίδημα μπορεί να χρειαστεί τρεις ημέρες για να υποχωρήσει.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Παρά τον πλήρη έλεγχο πολλές περιπτώσεις κνίδωσης παραμένουν αγνώστου αιτιολογίας. Επίσης όμως σε ένα σημαντικό ποσοστό η αιτία προκύπτει μέσω του κλινικοεργαστηριακού ελέγχου. Η αιτιολογική ταξινόμηση της κνίδωσης φαίνεται στον Πιν 2.

Ιδιοπαθής

Ανοσολογική

Αυτοάνοση (αυτοαντισώματα κατά των υψηλών συγγένειας υποδοχέων της IgE (FcεRI) ή της IgE)

Αλλεργική (IgE διαμεσολαβούμενες αντιδράσεις σε αλλεργιογόνα)

Μέσω ανοσοσυμπλεγμάτων (κνιδωτική αγγειίτις)

Μέσω συμπληρώματος (ανεπάρκεια αναστολέα C1 εστεράσης)

Μη Ανοσολογική

Απευθείας αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων (οπιοειδή)

Ασπιρίνη, Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη και ψευδοαλλεργιογόνα

Αναστολείς Μετατρεπτικού Ενζύμου

Πίν. 2: Αιτιολογική ταξινόμηση χρόνιας κνίδωσης

Ανοσολογική κνίδωση

Αυτοάνοση κνίδωση

Μέχρι πρόσφατα η αιτία της χρόνιας κνίδωσης ήταν σε συντριπτικό ποσοστό αινιγματική αφού ήταν πανομοιότυπη με τις δερματικές εκδηλώσεις εκείνων των IgE διαμεσολαβούμενων αντιδράσεων που οφείλονται στη γεφύρωση αντίστοιχων αντισωμάτων τα οποία με τη σειρά τους είναι προσκολλημένα σιτευτικά κύτταρα μέσω των υψηλής συγγένειας υποδοχέων (FcεRI). Η γεφύρωση των FcεRI από αυτοαντισώματα μπορεί να οδηγήσει σε αντίστοιχη αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων και ελεγμένη απελευθέρωση μεσολαβητών οι οποίοι προκαλούν απώλεια πλάσματος από τα μικρά αγγεία οδηγώντας στην εν λόγω εικόνα και την συγκέντρωση φλεγμονωδών κυττάρων στην περιοχή.

Η υποψία ότι ενδογενείς παράγοντες δύνανται να προκαλέσουν κνίδωση προήλθε από την παρατήρηση της θετικής αντίδρασης στο δερματικό test του αυτόλογου ορού (ASST)  που ήταν η ενδοδερμική χορήγηση ορού στον ίδιο τον ασθενή και το οποίο ήταν θετικό στη διάρκεια έξαρσης και αρνητικό στη διάρκεια ύφεσης (3). Ο πομφός που παράγεται είναι παρόμοιος των αυτομάτων υποχωρεί σε 24 ώρες και εμποδίζεται η εμφάνιση του λόγω των αντιισταμινικών (4). Το test είναι θετικό στο 50-60% των ασθενών με χρόνια κνίδωση ενώ είναι αρνητικό στους ασθενείς που πάσχουν από φυσικές κνιδώσεις (χολινεργική κνίδωση, δερμογραφισμό) και στους υγιείς μάρτυρες (5). Ένα υψηλό ποσοστό ασθενών με οξεία κνίδωση από μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη παρουσιάζει θετικό test αυτόλογου ορού παρατήρηση η οποία δεν έχει αξιολογηθεί κατάλληλη (6). Το ASST εμφανίζει ειδικότητα 70% και ευαισθησία 80% σε σχέση με τα λειτουργικά αυτοαντισώματα που προκύπτουν από τη δοκιμασία απελευθέρωσης ισταμίνης από τα βασεόφιλα υγιών μαρτύρων (7) και η οποία θεωρείται η πιο αξιόπιστη διαγνωστική δοκιμασία για την αυτοάνοση κνίδωση. (basophil histamine release assay). Σε γενικές γραμμές το ASST δεν είναι ειδική διαγνωστική πράξη για την αυτοάνοση κνίδωση αλλά μάλλον θα πρέπει να θεωρείται screening test.

Διάγνωση

Το gold standard όσον αφορά τη διάγνωση της αυτοάνοσης κνίδωσης παραμένει η δοκιμασία απελευθέρωσης ισταμίνης από βασεόφιλα (basophil histamine release assay). Η εν λόγω όμως δοκιμασία πραγματοποιείται σε λίγα μόνο εξειδικευμένα κέντρα και ως εκ τούτου η αξία της κλινικής αξιολόγησης πολλαπλασιάζεται .

Μη ανοσολογική κνίδωση

Η αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων δεν είναι απαραίτητο να είναι IgE διαμεσολαβούμενη, είναι πιθανό να συμβεί απευθείας μετά από έκθεση σε φάρμακα (κωδείνη) ή άλλους παράγοντες (ραδιοσκιαγραφικά μέσα).Ο μηχανισμός μέσω του οποίου τα ΜΣΑΦ ή κάποια ψευδοαλλεργιογόνα (συντηρητικά τροφών, σαλικυλικά) μπορεί να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν μια ήδη υπάρχουσα κνίδωση δεν είναι γνωστός πιθανότατα όμως σχετίζεται με απελευθέρωση ισταμίνης ή σύνθεση λευκοτριενίων. Η πρόκληση αγγειοοιδήματος από ΑΜΕΑ έχει να κάνει με την παραγωγή κινινών.

Κλινικοεργαστηριακός έλεγχος

Η διάγνωση της κνίδωσης είναι κατά κύριο λόγο κλινική. Ο εργαστηριακός έλεγχος δεν είναι απαραίτητο να γίνεται σε όλους σαν έλεγχος ρουτίνας αλλά να κατευθύνεται από το ιστορικό. Ο εργαστηριακός έλεγχος που απαιτείται κατά κανόνα απεικονίζεται στον Πιν 3.

Πίν. 3: Εργαστηριακός έλεγχος χρόνιας κνίδωσης, ΓΑ: Γενική αίματος, ΤΚΕ: Ταχύτητα καθιζήσεως ερυθρών, ΑΘΑ: αντιθυροειδικά αντισώματα (επιπλέον θυροειδικές ορμόνες).

Οξεία ή επεισοδιακή κνίδωση

Η οξεία κνίδωση δεν απαιτεί έλεγχο παρά στις περιπτώσεις οι οποίες που πιθανώς είναι αποτέλεσμα έκθεσης σε αλλεργιογόνο (τροφές, φάρμακα, latex, υμενόπτερα) οπότε δερματικές δοκιμασίες, ανίχνευση ειδικής IgE κατά του αλλεργιογόνου και ενδεχομένως πρόκληση σε ειδικό κέντρο χρειάζονται.

Χρόνια κοινή (ordinary) κνίδωση

Στους ασθενείς με ήπια συμπτωματολογία κνίδωσης και καλή ανταπόκριση στην αντιισταμινική αγωγή δεν χρειάζεται κατά κανόνα έλεγχος. Ένας αδρός εργαστηριακός έλεγχος (screening) σε ασθενείς με εμμένουσα συμπτωματολογία και όχι καλή ανταπόκριση στην αντιισταμινική αγωγή περιλαμβάνει γενική αίματος με έλεγχο περιφερικής ηωσινοφιλίας (ώστε να αποκλεισθούν για παράδειγμα παρασιτικές λοιμώξεις του πεπτικού ή η λευκοπενία του συστηματικού ερυθηματώδη λύκου), ΤΚΕ (η οποία θα κατευθύνει τον έλεγχο σε περιπτώσεις αυτοάνοσων νοσημάτων ή κνιδωτικής αγγειίτιδος). Ο έλεγχος της θυροειδικής λειτουργίας και αντισωμάτων είναι βοηθητικός στις περιπτώσεις που τίθεται υποψία αυτοάνοσης κνίδωσης.

Αγγειοίδημα χωρίς κνίδωση

Το C4 αποτελεί ένα screening test για την κληρονομική ή επίκτητη ανεπάρκεια του αναστολέα της C1- εστεράσης. Τόσο στη διάρκεια των επεισοδίων όσο και στις υφέσεις μια πτώση 30% θέτει σοβαρή ένδειξη περαιτέρω ελέγχου και πιο συγκεκριμένα ποσοτικού και ποιοτικού του εν λόγω αναστολέα. Το C4 έχει υψηλή ευαισθησία και χαμηλή ειδικότητα. Ο τίτλος του C1-inh είναι χαμηλός τόσο ποσοτικά όσο και ποιοτικά σε κληρονομικό αγγειοίδημα τύπου Ι ενώ μόνο ποιοτικά σε κληρονομικό αγγειοίδημα τύπου ΙΙ. Το C1q είναι επιπλέον χαμηλό στην επίκτητη ανεπάρκεια.

Κνιδωτική αγγειίτις

Η βιοψία δέρματος είναι απαραίτητη για να δείξει την πιθανότητα αγγειίτιδος των μικρών αγγείων ιστολογικά (λευκοκυτοκλασία, καταστροφή των ενδοθηλιακών κυττάρων, περιαγγειακή εναπόθεση ινώδους, εξαγγείωση ερυθροκυττάρων). Οι ασθενείς αυτοί χρήζουν πλήρους διερεύνησης συνυπολογίζοντας τα C3, C4 αφού σε σχέση με την κνιδωτική αγγειίτιδα που φέρει φυσιολογικό συμπλήρωμα η υποσυμπληρωματική έχει χειρότερη πρόγνωση.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η αντιμετώπιση έχει δύο σκέλη το μη φαρμακευτικό και το φαρμακευτικό. Οι επιβαρυντικοί παράγοντες όπως τα ΜΣΑΦ, το θερμό περιβάλλον, το αλκοόλ θα πρέπει να αποφεύγονται. Η διασταυρούμενη ευαισθησία μεταξύ ασπιρίνης και λοιπών ΜΣΑΦ εξαρτάται από τη δόση και το ποσοστό αναστολής της κυκλοξυγενάσης. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν αγγειοοίδημα θα πρέπει να αποφεύγουν τους ΑΜΕΑ ενώ οι ασθενείς με κληρονομικό αγγειοίδημα τα οιστρογόνα. Η χρήση ενυδατικών καλλυντικών σκευασμάτων όπως αυτές που περιέχουν καλαμίνη ή μενθόλη 1% πολλές φορές υποστηρίζουν τη φαρμακευτική αγωγή. Η δίαιτα στη χρόνια κνίδωση δεν έχει ιδιαίτερα αποτελέσματα κατά κανόνα.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Αντιισταμινικά

Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των αντιισταμινικών στη κνίδωση είναι αδιαμφισβήτητη παρά το γεγονός ότι κάποιες περιπτώσεις δεν ανταποκρίνονται. Τα αντιισταμινικά χωρίζονται σε παλαιάς και νέας γενεάς. Τα πρώτα προκαλούν καταστολή ενώ τα νεότερα κατά κανόνα όχι. Εξαίρεση σε ένα ποσοστό αποτελεί η σετιριζίνη ειδικά αν δοθεί σε μεγαλύτερες δόσεις. Η μιζολαστίνη παρατείνει το διάστημα Q-T και δεν πρέπει να συγχορηγείται με φάρμακα ή ουσίες που αναστέλλουν τον ηπατικό μεταβολισμό μέσω ου κυτοχρώματος P-450 (όπως μακρολίδια και αντιμυκητιασικά) αλλά και φάρμακα τα οποία μπορεί να προκαλέσουν δυνητικά αρρυθμίες όπως τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (πχ δοξεπίνη). Η σετιριζίνη έχει τη ταχύτερη έναρξη δράσης ενώ η δεσλοραταδίνη τον πιο παρατεταμένο χρόνο ημίσεια ζωής (περίπου 27 ώρες) γι αυτό χρειάζεται να παρέλθουν τουλάχιστον 6 μέρες από τη τελευταία δόση σε περίπτωση που χρειάζονται δερματικές δοκιμασίες.

Η σετιριζίνη και η λοραταδίνη φαίνεται να έχουν και αντιαλλεργικές ιδιότητες  οι οποίες έχουν να κάνουν με την επίδραση στην αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων και κατά συνέπεια στην επακόλουθη απελευθέρωση ισταμίνης, ειδικά αν χορηγηθούν σε αυξημένες δόσεις. Τα πρώτης γενεάς κατασταλτικά αντιισταμινικά δεν χρησιμοποιούνται πλέον σαν μονοθεραπεία αλλά περισσότερο σε συνδυασμό με τα νεότερης γενεάς. Επίσης τα νεότερα αντιισταμινικά χορηγούνται σε υψηλότερες από τις προτεινόμενες από τον κατασκευαστή δόσεις. Τέλος είναι δυνατό οι αναστολείς Η2 υποδοχέων (ρανιτιδίνη) να φανούν χρήσιμοι ως υποστηρικτική θεραπεία.

Αντιλευκοτριενικά

Τα αντιλευκοτριενικά προστιθέμενα στην αντιισταμινική αγωγή να βοηθήσουν στην αντιμετώπιση της κνίδωσης. Φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικά σε περιπτώσεις που υπάρχει ευαισθησία στην ασπιρίνη και οι ασθενείς με θετικό ASST σε σχέση με τα άλλα είδη κνίδωσης (8). Πιο συχνά χρησιμοποιείται  το montelucast.

Κορτικοστεροειδή peros

Τα κορτικοστεροειδή peros είναι δυνατόν να βραχύνουν τη διάρκεια της οξείας κνίδωσης (50 mg καθημερινά για τρεις ημέρες (9). Πιο χαμηλές δόσεις επίσης μπορεί να βοηθήσουν. Ισχυρότερες ενδείξεις αποτελούν η κνιδωτική αγγειίτις και η κνίδωση εκ πιέσεως επιβραδυνόμενου τύπου. Τα κορτικοστεροειδή παρεντερικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε αναφυλακτικές αντιδράσεις αν και επειδή η δράση τους είναι αργή αποτελούν επικουρική της αδρεναλίνης θεραπεία και ενδεχομένως προφυλάσσουν από την όψιμη αντίδραση που εμφανίζεται σε ένα ποσοστό 20-40%. Γενικά τα κορικοστεροειδή δεν χρειάζεται να χορηγούνται σε μακροχρόνια βάση σε ήπιες κνιδώσεις.

Επινεφρίνη

Η επινεφρίνη αποτελεί φάρμακο εκλογής σε συστηματικές αναφυλακτικές αντιδράσεις και οίδημα λάρυγγα. Η επινεφρίνη έχει τρεις σχετικές ιδιότητες: αγγειοσύσπαση, βρογχοδιαστολή και αναστολή περαιτέρω αποκοκκίωσης σιτευτικών κυττάρων. Η δόση είναι 0,5 ml ενδομυϊκά σε διάλυση 1:1000 (500 μg) για ενήλικες και εφήβους άνω των 12 ετών. Ασθενείς που μπορούν απρόβλεπτα να εκτεθούν σε γνωστό παράγοντα (υμενόπτερο, δημοφιλές τροφοαλλεριογόνο) πρέπει να φέρουν στυλό αδρεναλίνης (Epipen, Anapen). Η αδρεναλίνη δεν ανήκει στους παράγοντες αντιμετώπισης της χρόνιας κνίδωσης.

Ανοσοτροποποιητικοί παράγοντες

Η κυκλοσπορίνη αποτελεί τον πιο καλά μελετημένο ανοσοτροποποιητικό παράγοντα μέχρι σήμερα. Σε δόση 4mg/kg/ημ καθημερινά για δύο μήνες σε ασθενείς με χρόνια κνίδωση ανθεκτική στην αντιισταμινική αγωγή ήταν αποτελεσματική στα 2/3 των ασθενών (10). Όμως το 25% αυτών των ασθενών διατήρησε τη ιάσιμη εικόνα. Σε άλλη μελέτη τα αποτελέσματα ήταν καλύτερα όταν η κυκλοσπορίνη χορηγήθηκε για διάστημα τεσσάρων μηνών (11). Είναι σαφές ότι η επιλογή των ασθενών, η δόση, το χρονικό διάστημα χρειάζεται να καθορισθούν. Η κυκλοσπορίνη έχει επίσης χορηγηθεί σε πάσχοντες από χρόνια κνίδωση χωρίς αυτοαντισώματα, σε μερικές περιπτώσεις με καλά αποτελέσματα. Όμως φαίνεται η ένδειξη της στην αυτοάνοση κνίδωση να είναι πιο απόλυτη.

Η πλασμαφαίρεση έχει επίσης προταθεί ως μέτρο αντιμετώπισης όμως ενώ τα αποτελέσματα φαίνονταν αισιόδοξα δεν έχει χρησιμοποιηθεί εκτεταμένα ενώ το κόστος της είναι ιδιαίτερα υψηλό (12).Τέλος πολλές θεραπείες έχουν προταθεί σε μικρές ή ανέκδοτες μελέτες: ανοσοτροποποιητικά όπως μεθοτρεξάτη, κυκλοφωσφαμίδη, αντι-TNFα ή και άλλα όπως χρωμόνες, νιφεδιπίνη, υδροξυχλωροκίνη. Ίσως το μεγαλύτερο ενδιαφέρον παρουσιάσει το μονοκλωνικό αντίσωμα omalizumab (αντι-IgE) στα επόμενα χρόνια. Μέχρι τώρα έχει μελετηθεί πολύ περιορισμένα και τα πρώτα αποτελέσματα ήταν ιδιαιτέρως ενθαρρυντικά σε ασθενείς με αυτοάνοση κνίδωση. Φαίνεται ότι ο πιθανότερος μηχανισμός είναι η ελάττωση των υποδοχέων υψηλής συγγένειας της IgE (13).Είναι προφανές ότι όλες αυτές οι θεραπείες χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να τεκμηριωθεί η χρησιμότητα τους.

Προγνωση

Η πρόγνωση της χρόνιας κνίδωσης είναι άγνωστη. Παλαιές μελέτες αναφέρουν ότι σε ένα ποσοστό 50% υποχωρεί σε ένα έτος όμως τότε πολλά από τα σημερινά θεραπευτικά δεν υπήρχαν και τα οποία πέρα από τη θεραπεία ελέγχου έχουν και παρεμβατικό ρόλο στη φυσική πορεία της νόσου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.Mathews KP.Urticaria and angioedema. J Allergy Clin Immunol 1983;72:1-14.

2. Baiardini I, Giardini A, Pasquali M, Dignetti P, Guerra L, Specchia C, et al. Quality of life and patients' satisfaction in chronic urticaria and respiratory alergy. Allergy 2003;58:621-3.

3. Grattan CEH, Wallington TB, Warin RP, Kennedy CTC, Bradfield JW. A serological mediator in chronic idiopathic urticaria—a clinical, immunological and histological evaluation. Br J Dermatol 1986;114:583-90.

4. Grattan CEH. Evidence of a serological histamine-releasing factor in chr onic urticaria. Br J Dermatol 1990;122:275.

5. Sabroe RA, Fiebiger E, Francis DM, Maurer D, Seed PT, Grattan CEH, et al. Classification of anti-FcεRI and anti-IgE autoantibodies in chronic idiopathic urticaria and correlation with disease severity. J Allergy Clin Immunol 2002;110:492-9.

6. Asero R, Tedeschi A, Lorini M. Autoreactivity is highly prevalent in patients with multiple intolerances to NSAIDs. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:468-72.

7. Sabroe RA, Grattan CEH, Francis DM, et al. The autologous serum skin test: a screening test for autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 1999;140:446-52.

8. Di Lorenzo C, Pacor ML, Mansuetto P et al. Is there a role of antileukotrienes in the management of urticaria? Clin Exp Dermatol 2006;31:327-34.

9. Zuberbier T, Ifflander J, Semler C, Henz BM. Acute urticaria: clinical aspects and therapeutic responsiveness. Acta Derm Venereal (Stoch) 1996;76:295-8

10. Grattan CEH, O'Donnell BF, Francis DM, Niimi N, Barlow RJ, Seed PT, et al. Randomised double-blind study of cyclosporin in chronic ‘idiopathic’ urticaria. Br J Dermatol 2000;143:365-72.

11.Vena GA, Cassano N, Colombo D. Cyclosporine in chronic idiopathic urticaria : a double blind randomized placebo controlled trial.J Am Acad Dermatol 2006;55:705-9

12. Grattan CEH, Francis DM, Slater NGP, Barlow RJ, Greaves MW. Plasmapheresis for severe unremitting chronic urticaria. Lancet 1992;339:1078-80.

13.Kaplan AP Treatment of chronic autoimmune urticaria with omalizumab.  J Allergy Clin Immunol 2008; 122(3): 569-73