ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Αναπληρωτής Διευθυντής 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας / Διδάκτωρ πανεπιστημίου Αθηνών / Μετεκπαιδευθείς εις Royal Brompton Hospital / Imperial College University, St Thomas Hospital, London, UK / Μέλος της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Αλλεργιολογίας και Kλινικής Ανοσολογίας / Επιστημονικός συνεργάτης του Δ.Θ.Κ.Α.Υγεία

Ιατρείο: Αγίου Τρύφωνος 3 & Γούναρη 41, Άνω Γλυφάδα 

ΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΗ ΚΝΙΔΩΣΗ

 Η χολινεργική κνίδωση (ΧΚ), πρωτοπεριγράφηκε από τον Duke το 1924 (1), αποτελεί την δεύτερη πιο συχνή φυσική κνίδωση(30%) (2) και κατά συνέπεια μια από τις πιο συχνές αιτίες χρόνιας κνίδωσης(7%) (3,4).

 

Η πλειονότητα των ασθενών που εμφανίζουν ΧΚ είναι νέοι σε ηλικία, δεκαπέντε ως τριάντα ετών ενώ δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά όσον αφορά στο φύλο των ασθενών. Η ΧΚ χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση μικρών (1-2 mm) κνησμωδών βλατίδων- πομφών ταυτόχρονα με την εκδήλωση εφίδρωσης και την σχετικά γρήγορη αποδρομή τους σε τριάντα λεπτά. Οι πομφοί αυτοί δύνανται να συρρέουν σε δεύτερο χρόνο τροποποιώντας την κλινική εικόνα. Προκαλείται από ερεθίσματα που προκαλούν  ενεργητική (άσκηση) ή παθητική (stress, έκθεση σε θερμό περιβάλλον) αύξηση της θερμοκρασίας του κορμού του ασθενούς.

 

Η εντόπιση αφορά συνήθως αρχικά τον κορμό και εν συνεχεία τον τράχηλο, το πρόσωπο και τα άκρα. Είναι όμως δυνατή η εμφάνιση σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος. Οι ασθενείς συνήθως εμφανίζουν πρόωρη συμπτωματολογία με αίσθημα μυρμηγκιάσματος ή καύσους πριν την εμφάνιση των πομφών ενώ συνήθως η έναρξη της κλινικής εικόνας προκύπτει δεκαπέντε ως είκοσι λεπτά μετά την έκθεση στο αντίστοιχο ερέθισμα.

 

Οι ασθενείς εμφανίζουν επίσης λοιπές συστηματικές εκδηλώσεις. Πιο συγκεκριμένα βρογχόσπασμος, πτώση της αρτηριακής πίεσης αλλά και αγγειοοίδημα (5-18). Λιγότερο συχνά διάρροια, σιελόρροια, δακρύρροια χαρακτηριστικά χολινεργικής διέγερσης εμφανίζονται σπανιότερα.

 

Τα αποτελέσματα βιοψιών στους ασθενείς με ΧΚ χαρακτηρίζονται από εικόνες μεικτής φλεγμονώδους διήθησης με πρωταγωνιστές μονοπύρηνα, ουδετερόφιλα, ηωσινόφιλα (8).

 

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

 

Ο υποκείμενος παθοφυσιολογικός μηχανισμός δεν έχει αποσαφηνισθεί αν και αρκετές βιβλιογραφικές προτάσεις έχουν εμφανισθεί. Οι ασθενείς με υποιδρωσία εμφανίζουν ΧΚ γεγονός που αποδίδεται στην απόφραξη των ιδρωτοποιών αδένων στο επιπολής δέρμα με φυσικό επακόλουθο τη διαρροή φλεγμονωδών στοιχείων του ιδρώτα (19,20).

 

 Αυξημένος αριθμός μουσκαρινικών υποδοχέων στις περιοχές εμφάνισης των πομφών έχει αναφερθεί σε μεμονωμένα περιστατικά. Η εικόνα αυτή πιθανώς συνδυάζεται με αυξημένη ευαισθησία στην ακετυλοχολίνη η οποία με τη σειρά της δύναται να προκαλέσει αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων και κατά συνέπεια απελευθέρωση στην κυκλοφορία προ- και νεοσχηματισθέντων μεσολαβητών με τελικό αποτέλεσμα την εμφάνιση κνίδωσης (21). Στην εν λόγω μελέτη αναφέρεται η θετική αντίδραση σε patch test στο χαλκό σε ασθενή μετά την άσκηση. Η ασθενής είχε αρνητική δοκιμασία χωρίς άσκηση. Συνεπώς θεωρητικά υπάρχει «χολινεργικό  patch test».

 

Από δεκαέξι ασθενείς επιχειρήθηκε παθητική μεταφορά ορού σε πίθηκο και στα σημεία χορήγησης ακολούθησε έκθεση σε 45 οC η οποία και φυσικά συγκρίθηκε με άλλες περιοχές που χρησιμοποιήθηκαν ως μάρτυρες. Σε επτά από τους ασθενείς αυτούς καταδειχθεί θετική αντίδραση (22). Η επίθεση αιμοστατικού επιδέσμου κεντρικά της ανατομικής περιοχής που εκτίθεται σε θερμό περιβάλλον δεν επιτρέπει την εμφάνιση πομφού(5). Συνεπώς η εμπλοκή νευρογενούς αντανακλαστικού στην παθογένεια της ΧΚ είναι πιθανή. Η ελάττωση ενός μεσολαβητού της α1-αντιχυμοθρυψίνης που πιθανώς αναστέλλει μια πρωτεάση που προκαλεί αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων (8).

 

Το 1/3 των ασθενών με ΧΚ εμφανίζουν θετική αντίδραση στην ενδοδερμική χορήγηση  ενός συνθετικού παράγωγου της ακετυλοχολίνης, της μεταχολίνης σε συγκέντρωση 0,01mg σε 0,1ml φυσιολογικού ορού. Η θετική αντίδραση χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση δορυφόρων πομφών γύρω από τον κεντρικό πομφό. Η παρατήρηση αυτή καταδεικνύει τον πιθανώς σημαντικό ρόλο της ακετυλοχολίνης στην παθοφυσιολογία της νόσου (4,8). Οι εκλυτικοί παράγοντες της ΧΚ έχουν σαν αποτέλεσμα την υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος το οποίο δρα μέσω ακετυλοχολίνης στους εκκρινείς ιδρωτοποιούς αδένες με αποτέλεσμα την εφίδρωση. Η ακετυλοχολίνη δύναται να αποκοκκιώσει τα σιτευτικά κύτταρα.

Η αντίδραση υπερευαισθησίας στον αυτόλογο ιδρώτα αποτελεί ελκυστική θεωρία παθογένειας της ΧΚ (23,24). Συγκεκριμένα φαίνεται οι ασθενείς να εμφανίζουν ποικίλες αντιδράσεις στις δερματικές δοκιμασίες οι οποίες σχετίζονται με απελευθέρωση αντιστοίχων ποσοτήτων ισταμίνης από τα βασεόφιλα κύτταρα, υπονοώντας διαφορετικό βαθμό ευαισθησίας. Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν επίσης θετικό ενδοδερμικό test στη μεταχολίνη.

 

Στη βιβλιογραφία αναφέρεται οικογενής  ΧΚ μέσω αυτοσωματικού επικρατούντα τύπου. Αφορά τέσσερις οικογένειες με αποκλειστική μεταφορά από πατέρα σε γιο (25). Η εικόνα της κνίδωσης ήταν παρόμοια με την αντίστοιχη κλασσική. Το πιο εντυπωσιακό στοιχείο αποτελούσε η μακροχρόνια πορεία της νόσου στους γονείς (μέχρι και 40 έτη).

 

            Μελετήθηκε η απελευθέρωση μεσολαβητές στους ασθενείς με ΧΚ και απεδείχθη η απελευθέρωση ισταμίνης κατά τη διάρκεια των επεισοδίων και του κνησμού όπως επίσης και η συνοδός υπερισταμιναιμία (26). Χημειοτακτικοί παράγοντες ηωσινοφίλων και ουδετεροφίλων (ECF,NCF) επίσης έχουν απομονωθεί.(6)  

 

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

 

Η διάγνωση τίθεται με βάση το ιστορικό και επιβεβαιώνεται με δοκιμασία πρόκλησης σε εργομετρικό ποδήλατο διάρκειας δεκαπέντε λεπτών οπότε και ζητείται από τον ασθενή να ασκηθεί ώστε να ιδρώσει και κατά συνέπεια να αναπαραγάγει τις βλάβες. Η ενδοδερμική δοκιμασία με μεταχολίνη δύναται να επιβεβαιώσει τη ΧΚ όχι όμως να χρησιμοποιηθεί σαν διαγνωστική.

 

 

ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

 

Η διάρκεια της νόσου φαίνεται να είναι από λίγα ως αρκετά έτη. Αναφέρεται  διάρκεια 7 ½ ετών (εύρος 3-16 έτη) (27). H αντιμετώπιση της νόσου περιλαμβάνει την αντιισταμινική αγωγή η οποία πέραν της συμπτωματικής αντιμετώπισης βελτιώνει και την πρόγνωση της νόσου αφού δρα στη σταθεροποίηση των σιτευτικών κυττάρων, η αποκοκκίωση των οποίων φαίνεται να αποτελεί το τελικό μονοπάτι της νόσου. Μελέτες αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα της σετιριζίνης στη ΧΚ (28,29). Εναλλακτική θεραπεία για ανθεκτικές περιπτώσεις ΧΚ έχει προταθεί και αφορά στη δαναζόλη η οποία είναι ασθενές ανδρογόνο (30).

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Duke WW.  Urticaria caused specifically by the action of physical agents. JAMA 1924; 83: 3-9

2. Dice. J, Physical Urticaria. Immunol Allergy Clin North Am. 2004;24(2):225-46

3. Tariq M. Physical urticarias. Am Fam Physician 1994;49:411-4.

4. Kontou-Fili K, Borici-Mazi, Kapp A, Matjevic LJ, Mitchel FB. Physical Urticaria: classification and diagnostic guidelines, position paper, Allergy 1997; 52: 504-513

5. Kaplan AP. Urticara and angioedema. In: AdkinsonNF, YungigerJW, BusseWW, BochnerBS, HolgateST, SimonsFER, editors. Middleton's allergy principles & practice Philadelphia: Mosby; 2003. p. 1537-58.

6. Soter, NA, Wasserman SI, Austen KF, Mc Fudden ER. Release of mast cell mediators and alteration in lung function in patients with cholinergic urticaria. N Engl J Med 1980; 302: 604-8

7. Czarnetzki BM, Gallinski C, Meister R. Cutaneus and pulmonary reactivity in cholinergic urticaria Br J Dermatol 1984; 110:587-591

8. Hircmann JV, Lawlar F, English JGC, et al: Cholinergic urticaria. Arch Dermatol 1987 ; 123: 462-7

9. Nichols AW. Exercise-induced anaphylaxis and urticaria. Clin Sports Med 1992; 11: 303-12.

10. Volcheck GW, Li JT. Exercise-induced urticaria and anaphylaxis. Mayo Clin Proc 1997; 72: 140-7.

11. Kaplan AP. Exercise-induced hives. J Allergy Clin Immunol 1984; 73: 704-707.  

12. McClean SP,  Areazza EE,  Lett-Brown MA. Refractory cholinergic urticaria successfully treated with ketotifen. J Allergy Clin Immunol 1989; 83: 738-741

13. Kaplan AP, Natbony SF, Tawil AP, Fruchter L, Foster M. Exercise-induced anaphylaxis as a manifestation of cholinergic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1981; 68: 319-324.

14. Lawrence CM, Jorizzo JL, Kobza-Black A, Coutts A, Greaves MW. Cholinergic urticaria with associated angio-oedema. Br J Dermatol 1981; 105: 543-550.

15. Greaves MW. Chronic urticaria. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2000; 105: 664-72

16. Truwit J. Pulmonary disorders and exercise. Clin Sports Med. 2003; 22: 161-80.

17. Hosey RG. Exercise induced anaphylaxis and urticaria. Am Fam Physician 2001; 64: 1367 – 1372.

18. MacKnight JM, Mistry DJ. Allergic disorders in the athlete Clin Sports Med. 2005; 24: 507-23

 

19. Itakura E,  Urabe K,  Yasumoto S,  Nakayama J,  Furue M. Cholinergic urticaria associated with acquired generalized hypohidrosis: report of a case and review of literature. Br J Dermatol 2000; 143 :1064-1066.

20. Kobayashi H,  Aiba S,  Yamagishi T,  Tanita M,  Hara M,  Saito H.  Cholinergic urticaria, a new pathogenic concept: hypohidrosis due to interference with the delivery of sweat to the skin surface. Dermatology 2001; 204 : 173-178

21. Shelley WB, Shelley CD, Ho AKS. Cholinergic urticaria: acetylcholine-receptor dependent immediate-type hypersensitivity reaction to copper. Lancet 1983; 1: 843-6

22. Murphy GM, Greaves MW, Zollman P, Stanworth D. Cholinergic urticaria: passive transfer experiments from human to monkey. Dermatoligica 1988; 177: 338-40

23. Adachi J,  Aoki T,  Yamatodani A.  Demonstration of sweat allergy in cholinergic urticaria. J Dermatol Sci 1994; 7: 142-149.

  1. 24. Fukunaga Α, Bito Τ, Tsuru Κ , Oohashi Α,  Υu X, Ichihashi M, et al. Responsiveness to autologous sweat and serum in cholinergic urticaria classifies its clinical subtypes   J Allergy Clin Immunol 2005; 83:  738-741

25. Onn A, Levo Y, Kivity S. Familial cholinergic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1996;98:847-9.

26. Kaplan AP, Natbony SF, Tawil AP, Fruchter L, Foster M. Exercise-induced anaphylaxis as a manifestation of cholinergic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1981; 68: 319-324.

27. Sibbald RG. Physical urticaria. Dermatol Clin 1984;3:57-69.

28.Zuberbier T, Aberer W, Burtin B, Rihoux JP, Czarnetzki BM Efficacy of cetirizine in cholinergic urticaria. Acta Derm Venereol. 1995 Mar;75(2):147-9

29. Zuberbier T, Munzberger C Haustein U, Trippas E, Burtin B, Mariz SD,et al  Double-blind crossover study of high-dose cetirizine in cholinergic urticaria Dermatology. 1996;193(4):324-7.

30. La Shell MS, England RWSevere refractory cholinergic urticaria treated             with danazol J Drugs Dermatol. 2006 Jul-Aug;5(7):664-7

 

 

 

 

 

Footer logos 1
Footer logos 2
Footer logos 3
Footer logos 4
Footer logos 5