ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Αναπληρωτής Διευθυντής 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας / Διδάκτωρ πανεπιστημίου Αθηνών / Μετεκπαιδευθείς εις Royal Brompton Hospital / Imperial College University, St Thomas Hospital, London, UK / Μέλος της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Αλλεργιολογίας και Kλινικής Ανοσολογίας / Επιστημονικός συνεργάτης του Δ.Θ.Κ.Α.Υγεία

Ιατρείο: Αγίου Τρύφωνος 3 & Γούναρη 41, Άνω Γλυφάδα 

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ: ΟΠΟΙΟΔΗΠΟΤΕ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΣΚΕΥΑΣΜΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΕΙ ΑΛΛΕΡΓΙΑ, ΑΚΟΜΗ ΚΑΙ Η ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ.

Τα κορτικοστεροειδή έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία πολλών νόσων, ανάμεσα τους αλλεργικές και ψευδοαλλεργικές αντιδράσεις.Είναι λοιπόν κατά κάποιο τρόπο ειρωνεία η πρόκληση αλλεργικών αντιδράσεων από τα ίδια.

Αλλεργικές αντιδράσεις από την υδροκορτιζόνη έχουν αναφερθεί από τη δεκαετία του 1950.Οι αντιδράσεις αυτές είναι πιθανόν ανοσολογικού ή μη χαρακτήρα. Δερματίτις εξ επαφής όμως φαίνεται να είναι συνήθης και εμφανίζεται σε ένα ποσοστό 4% σύμφωνα με μελέτες ασθενών που υπεβλήθησαν σε patch test.

Η υδροκορτιζόνη και η μέθυλπρεδνιζολόνη είναι τα κορτικοειδή εκείνα που εμπλέκονται συχνότερα σε συστηματικές αντιδράσεις.Η πρεδνιζόνη, η βηταμεθαζόνη και η δεξαμεθαζόνη αναφέρονται λιγότερο συχνά. Οι αντιδράσεις αφορούν βρογχόσπασμο, κνίδωση με ή χωρίς αγγειοοίδημα και αναφυλαξία.

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Αρκετά περιστατικά έχουν αναφερθεί στην εταιρεία Upjohn και την βιβλιογραφία, συστηματικών αντιδράσεων μετά χορήγηση Solu-Medrol (Methylprednisolone Sodium Succinate). Κατά την εταιρεία η συμπτωματολογία των αντιδράσεων που έχουν αναφερθεί αφορά βρογχόσπασμο, καρδιακή κάμψη, υπόταση, αναπνευστική καμψη.Η ανάλυση των περιστατικών καταδεικνύει ότι το ατοπικό υπόστρωμα είναι συχνό.

Το 1974 οι Mendelson και συν ανέφεραν μια άμεση αναφυλακτική αντίδραση μετά χορήγηση ενδοφλεβίου μεθυλπρεδνιζολόνης σε 17χρονο ασθενή με άσθμα. Οι ΔΔ ήταν αρνητικές αλλά ηπρόκληση θετική.

Οι Freedman και συν αναφέρουν επιδείνωση δύσπνοιας, κνίδωση,και απώλεια αισθήσεων μετά λήψη 250 mg μεθυλπρεδνιζολόνης σε 40

χρονο ασθενή. Οι ΔΔ ήταν θετικές στο Solu-Medrol όχι όμως και στην οξεική ή την ελεύθερη.

Οι ασθενείς που έχουν υποστεί μεταμόσχευση νεφρού και στους οποίους γίνεται συχνότερη χορήγηση εμφανίζουν και συχνότερες αντιδράσεις.Οι Venkateswara και συν αναφέρουν κνησμό, εφίδρωση, απώλεια αισθήσεων, βρογχόσπασμοσε 43χρονο ασθενή που έλαβε 80 mg Solu-Medrol. Οι ΔΔ ήταν θετικές για το φάρμακο. 23χρονος εμφάνισε υπόταση και βρογχόσπασμο το 1989.Τέλος οι Peces και συν αναφέρουν άλλο ένα περιστατικό ασθενούς αυτής της κατηγορίας.Οι Pryse-Philips και συν αναφέρουν αναφέρουν αναφυλακτική αντίδραση σε ασθενή με σκλήρυνση κατά πλάκας.Οι ΔΔ και τα RAST ήταν θετικά.

Η πλειονότητα των περιστατικών αφορά ασθματικούς ασθενείς με ατοπικό ιστορικό. Ο McNamara το 1987 αναφέρει περιστατικό με συμπτωματολογία από το πεπτικό, βρογχόσπασμο, υπόταση σε 66 χρονη ασθενή που έλαβε SoluMedrol.

Οι Mansfield και συν αναφέρουν 62χρονο ασθματικό που ανέπτυξε κνίδωση και βρογχόσπασμο μετά λήψη υδροκορτιζόνης και μεθυλπρεδνιζολόνης.Θετικές ΔΔ και στα δύο στεροειδή. Doezema επίσης ανέφερε αναφυλακτική αντίδραση σε 27χρονο ασθματικό που είχε λάβει υδροκορτιζόνη και μεθυλπρεδνιζολόνη ενδοφλεβίως.Επίσης οι ΔΔ ήταν θετικές.

Τουλάχιστον 30 περιστατικά αλλεργικών αντιδράσεων σε παρεντερική χορήγηση στεροειδών έχουν αναφερθεί. Επιπρόσθετα για τους ασθενείς που έχουν εμφανίσει αντιδράσεις στη μεθυλπρεδνιζολόνη αναφέρεται διασταυρούμενη ευαισθησία στην ενδααρθρική υδροκορτιζόνη, ενδοδερμική υδροκορτιζόνη, πόσιμη πρεδνιζόνη, τοπική τριαμσινολόνη και βητταμεθαζόνη και πολλοί σε ενδοφλέβιο υδροκορτιζόνη.

Case Reports

Eνα 8χρονο αγόρι με αλλεργικό βρογχικό άσθμα λόγω ευαισθησίας στα επιθήλια της γάτας εμφάνισε συστηματική αντίδραση στο Urbason (6-alpha methylprednisolone hemisuccinate, monosodium phosphate, disodium phosphate, distilled water.). Είχε λάβει παλαιότερα το φάρμακο χωρίς πρόβλημα.

Μετά την παραμονή του στο σπίτι ενός φίλου με γάτες εμφάνισε βήχα και συριγμό. Αντιμετωπίσθηκε στο ΤΕΠ του νοσοκομείου με αλβουτερόλη σε νεφελοποίηση. Με την υποχώρηση των συμπτωμάτων χορηγήθηκαν ενδομυικά 20 mg Urbason. Αμεσα ο ασθενής εμφάνισε πταρμούς, κνίδωση, έντονο συριγμό με δύσπνοια. Χορήγηση αλβουτερόλης, αμινοφυλλίνης,αδρεναλίνης κρίθηκαν αναγκαίες. Πλήρης αποδρομή των συμπτωμάτων σε 4ημέρες.

ΜΕΘΟΔΟΙ

SPT με Urbason, 10 mg/ml και καθαρή 6-άλφα μεθυλπρεδνιζολόνη διαλυμένη σε νερό σε συγκέντρωση 10mg/ml. SPT με προσθετικά σε 10 mg/ml και αρκετά άλλα κορτικοειδή (υδροκορτιζόνη σε 10 και 50 mg/ml, πρεδνιζόνη, πρεδνιζολόνη, βηταμεθαζόνη, δεξαμεθαζόνη, deflazacort σε 10 και 20 mg/ml και βουδεσονίδη σε 0,5 mg/ml).

Patch tests με υδροκορτιζόνη, μεθυλπρεδνιζολόνη, βουδεσονίδη, tixocortol και πρεδνιζολόνη 10% σε πετρολάτουμ και 10 mg/ml σφ διμέθυλθειώδη αιθανόλη (1:1).

Ο ασθενής ανέχθηκε τα προσθετικά σε άλλα σκευάσματα και για αυτό δεν κρίθηκε απαραίτητη η πρόκληση σε αυτά. Εγιναν προκλήσεις με κορτικοειδή, θεοφυλλίνη, θειώδη, και ασπιρίνη. Εκτιμήθηκε η ολική IgE αλλά τα RAST απέτυχαν να δώσουν ειδική IgE.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Τα αποτελέσματα των SPT με Urbason (πομφός 6χ6 mm, ερύθημα 10χ13 mm) και με καθαρή 6-άλφα-μεθυλπρεδνιζολόνη ( πομφός 6χ7 mm, ερύθημα 12χ13 mm) ήταν θετικά. Οι δοκιμασίες επανελήφθησαν με το ίδιο αποτέλεσμα.(ισταμίνη ασθενούς 5χ5 mm, αρνητικό control 0 mm). Οι επιδερμικές δοκιμασίες έγιναν επίσης σε 10 ατοπικούς και 10 μη ατοπικούς ασθενείς και τα αποτελέσματα ήταν αρνητικά.

Τα αποτελέσματα των SPT με προσθετικά και άλλα κορτικοστεροειδή στον ασθενή μας ήταν αρνητικά. Όλα τα αποτελέσματα των patch test διαβάστηκαν στις 24, 48 και72 ώρες. Η ολική ΙgE ήταν 346 IU/ml. Ο αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος ήταν αρνητικός.

Στον ασθενή μας έγιναν προκλήσεις με τα συνήθη κορτικοστεροειδή ( εκτός της μεθυλπρεδνιζολόνης) ξεκινώντας από τα πιο διαφορετικά σε δομή σκευάσματα. Θεραπευτικές δόσεις με deflazacort, βουδεσονίδη, υδροκορτιζόνη, πρεδνιζόνη και πρεδνιζολόνη ήταν ανεκτές. Όλα τα σκευάσματα εδόθησαν διαφορετικές ημέρες. Ασπιρίνη, θειώδη και αμινοφυλλίνη ελήφθησαν επίσης χωρίς αντίδραση.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Περιπτώσεις αλλεργικών και ψευδοαλλεργικών αντιδράσεων έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία. Οξείες αντιδράσεις όμως δεν έχουν αναφερθεί όσον αφορά την παιδική ηλικία.

Αναφέρεται ενός 8χρονου αγοριού που εμφάνισε αναφυλακτική αντίδραση στην 6-άλφα-μεθυλπρεδνιζολόνη , την οποία είχε ανεχθεί χωρίς πρόβλημα στο παρελθόν. Δεν έγινε πρόκληση στο σκεύασμα λόγω της πιθανότητας νέας αντίδρασης. Η θετική ΔΔ καταδεικνύει τύπου 1 υπερευαισθησία. Έγινε προσπάθεια σύνδεσης της φαρμακευτικής ουσίας σε διαφορετικές στερεές φάσεις με σκοπό να ποσοτικοποιηθεί ειδική IgE ορού με RAST αλλά τα αποτελέσματα ήταν αρνητικά. Ήταν σημαντικό να καθορισθεί ποιο κορτικοειδές μπορεί να ανεχθεί ο ασθενής λόγω της βασικής νόσου. Έτσι έγιναν προκλήσεις σε άλλα κορτικοειδή.

Η δομή της μεθυλπρεδνιζολόνης διαφέρει από τα υπόλοιπα κορτικοστεροειδή στην 6η μεθυλική ομάδα. Αυτή η ομάδα γρήγορα αποσπάται στον οργανισμό και τα κορτικοστεροειδή ακολουθούν κοινό μεταβολικό δρόμο.Έτσι μια αλλεργική αντίδραση σε ένα συγκεκριμένο κορτικοειδές, λογικά, θα στηρίζεται στην αλλεργιογονικότητα του αρχικού μη μεταβολισμένου σκευάσματος. Για αυτό είναι δύσκολο να διευκρινισθεί διασταυρούμενη ευαισθησία σε αντιδράσεις σε

Κορτικοστεροειδή. Έτσι η η πρόσφατη ταξινόμηση των κορτικοειδών όσον αφορά τη διασταυρούμενη ευαισθησία σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε patch tests δεν είναι απολύτως χρήσιμη για τη μελέτη συστηματικών αντιδράσεων.

Τρείς κυρίως συστηματικές αντιδράσεις περιγράφονται στη βιβλιογραφία και αφορούν αναφυλαξία, κνιδωση/αγγειοοίδημα, βρογχόσπασμο. Συνήθως οι αντιδράσεις είναι σε υδροκορτιζόνη ή μεθυλπρεδνιζολόνη. Τα περιστατικά στα οποία αποδεικνύεται τύπου 1 αντίδραση με θετικές ΔΔ είναι λίγα.

Η κνίδωση με ή χωρίς αγγειοοίδημα περιγράφεται σαν όψιμη αντίδραση σε πόσιμα ή ενέσιμα κορτικοστεροειδή. Σε μερικές περιπτώσεις αναφέρονται θετικές αντιδράσεις σε ενδοδερμικές δοκιμασίες 4-12 ώρες μετά όπως και θετικά patch tests. Αυτό δείχνει ότι η επιβραδυνόμενη δερματική ευαισθητοποίηση του ασθενούς μπορεί να τον οδηγεί σε γενικευμένες δερματικές αντιδράσεις μετά χορήγηση συστηματικών κορτικοστεροειδών σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.

Τα περιστατικά στα οποία αναφέρεται εμφάνιση βρογχόσπασμου μμετά λήψη ενδοφλεβίου υδροκορτιζόνης αφορούν συνήθως μη ατοπικούς ασθματικούς ασθενείς με ευαισθησία στην ασπιρίνη. Η εμφάνιση είναι άμεση. Αυτό δείχνει ιδιοσυγκρασιακό μηχανισμό. Ανοχή των άλλων κορτικοστεροειδών πρέπει να καθορίζεται με πρόκληση.

Paterson DL, Yungyiner JW, Dunn WF, Jones RT, Hunt LW.
Department of Internal Medicine, Mayo Clinic and Foundation, Rochester, Minesota.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι αλλεργικές αντιδράσεις στα κορτικοστεροειδή είναι σπάνιες αλλά έχουν αναφερθεί πρόσφατα. ΣΚΟΠΟΣ Να καθορισθεί η αιτιολογία της αναφυλακτικής αντίδρασης ασθενούς που έλαβε ενδοδερμικά ακετυλιωμένη τριαμσινολόνη (Kenalog). ΜΕΘΟΔΟΙ Δερματικές δοκιμασίες και ορολογικός έλεγχος για ειδικά για αλλεργιογόνα IgE αντισώματα για την ακετυλιωμένη τριαμσινολόνη, τα ανεξάρτητα στοιχεία και σε άλλα κορτικοστεροειδή στον ασθενή και σε άλλους έξι μη αλλεργικούς ασθενείς.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ο ασθενής είχε θετικές δερματικές δοκιμασίες μόνο στη καρβοξυμεθυλκυτταρίνη της ακετυλιωμένης τριαμσινολόνης. Είχε αρνητικές δερματικές δοκιμασίες σε τρία άλλα στεροειδή που δεν περιείχαν αυτό το στοιχείο. Ειδική IgEορού κατά της καρβόξυμέθυλκυτταρίνης ανιχνεύθηκε αυξημένη στον ορό. Οι μάρτυρες είχαν αρνητικές δερματικές δοκιμασίες στην ακετυλιωμένη τριαμσινολόνη, τα στοιχεία της, σε τρία άλλα στεροειδή και χαμηλή ειδική IgE.

Footer logos 1
Footer logos 2
Footer logos 3
Footer logos 4
Footer logos 5