ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Αναπληρωτής Διευθυντής 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας / Διδάκτωρ πανεπιστημίου Αθηνών / Μετεκπαιδευθείς εις Royal Brompton Hospital / Imperial College University, St Thomas Hospital, London, UK / Μέλος της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Αλλεργιολογίας και Kλινικής Ανοσολογίας / Επιστημονικός συνεργάτης του Δ.Θ.Κ.Α.Υγεία

Ιατρείο: Αγίου Τρύφωνος 3 & Γούναρη 41, Άνω Γλυφάδα 

ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΛΛΕΡΓΙΚΟΥ ΣΟΚ

Αν και αποτελεί χαρακτηριστικό των αναφυλακτικών αντιδράσεων η αιφνίδια και μη αναμενόμενη αντίδρασή τους, εντούτοις η αποφυγή του αιτίου όταν αυτό έχει εντοπιστεί παραμένει ο καλύτερος τρόπος αντιμετώπισής τους.

Όταν πρόκειται όμως για το πρώτο επεισόδιο αναφυλαξίας, ο ασθενής είναι εντελώς ανυποψίαστος και επομένως διατρέχει μεγαλύτερο κίνδυνο. Αν και προληπτικά μέτρα δεν μπορούν να εφαρμοστούν για την αποφυγή του πρώτου επεισοδίου αναφυλαξίας, εντούτοις για ορισμένα σημαντικά αλλεργιογόνα, όπως τα φάρμακα (π.χ. αντιβιοτικά), μπορούν να εφαρμοστούν ορισμένες γενικές αρχές για τη πρόληψη πιθανών αναφυλακτικών αντιδράσεων:

1. Λεπτομερές ατομικό αναμνηστικό φαρμακευτικής αλλεργίας (είδος, χρόνος χορήγησης, χρόνος εμφάνισης, συμπτωματολογία, διάρκεια, αντιμετώπιση, επαναχορήγηση).

2. Χορήγηση φαρμάκου, μόνο όταν είναι απαραίτητη.

3. Επιλογή με βάση τη διασταυρούμενη ευαισθησία (π.χ. διαφορετικές πλευρικές άλυσοι).

4. Peros χορήγηση αντί παρεντερικής.

5. Δερματικές δοκιμασίες – RAST.

6. Πρόκληση - παρακολούθηση ασθενούς για χρονικό διάστημα βάση ατομικού αναμνηστικού.

 

 

Σε περιπτώσεις αντίδρασης σε ραδιοσκιαγραφικά, να προτιμώνται τα μη ιοντικά ιωδιούχα, τα οποία λόγω χαμηλής ωσμωτικότητας προκαλούν σπανιότερα αναφυλακτικές αντιδράσεις.

Βέβαια η πρόληψη της αναφυλαξίας έχει ουσιαστικό νόημα για τα άτομα που παρουσίασαν ένα επεισόδιο αναφυλαξίας και επομένως βρίσκονται σε πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν την ίδια ή και πιο σοβαρή αναφυλακτική αντίδραση. Η πρόληψη σε αυτούς τους ασθενείς προϋποθέτει την ανεύρεση του αιτίου της αναφυλαξίας, ώστε να εφαρμοσθούν συγκεκριμένα μέτρα αποφυγής του.

Α. ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

1. Διαπίστωση του αιτίου προηγούμενης αναφυλαξίας με το ιστορικό και τον κλινικό εργαστηριακό έλεγχο.

2. Ενημέρωση του ασθενούς για την αποφυγή του αιτίου (φάρμακο, τροφή, νυγμός)

3. Εκμάθηση αυτοχορήγησης αδρεναλίνης.

4. Ρύθμιση αναπνευστικών – καρδιαγγειακών νοσημάτων.

5. Αντικατάσταση β2 αναστολέων.

 

Β. ΕΙΔΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

1. Προληπτική φαρμακευτική αγωγή (π.χ γενικά αναισθητικά, ραδιοσκιαγραφικά) με Η1,Η2 αναστολείς, κορικοστεροειδή. Ένα δόκιμο σχήμα είναι η χορήγηση i.m πρεδνιζολόνης 50 mg 13, 7, 1 ώρα πριν την εξέταση, σετιριζίνη 1 tab ανά 12 ώρες, ομοίως ρανιτιδίνη και διμεθινδένη i.v 1 ώρα πριν σε αργή έγχυση.

2. Απευαισθητοποίηση (φάρμακα)

3. Ανοσοθεραπεία (υμενόπτερα)

Οι ασθενείς με αναφυλακτική αντίδραση από νυγμό υμενοπτέρου πρέπει να αποφεύγουν τα αρώματα και τα έντονα χρώματα που προσελκύουν τα έντομα.

Το σημαντικότερο βέβαια είναι να φέρουν set αντιμετώπισης και να ξέρουν πώς να το χρησιμοποιήσουν, όπως επίσης και ιατρική ταυτότητα με αντίστοιχες οδηγίες . Η έγκαιρη χορήγηση αδρεναλίνης αποτρέπει την εξέλιξη της αναφυλακτικής αντίδρασης ενώ η η εν συνεχεία παρακολούθηση σε ιατρικό κέντρο είναι απαραίτητη. Θεωρείται ότι ασθενείς με επεισόδιο κνίδωσης στο ιστορικό τους έχουν πιθανότητα 25 % να εμφανίσουν βαρύτερη αντίδραση σε επόμενο νυγμό, όσον αφορά τους ενήλικες και 12% τα παιδιά. Σε περίπτωση συστηματικής αντίδρασης το ποσοστό αυξάνεται σε > 50 % Η ανοσοθεραπεία, είναι σε πολύ υψηλό ποσοστό επιτυχής εφόσον γίνει η σωστή επιλογή δηλητηρίου και υπάρχει συνεργασία ασθενούς-ιατρικού προσωπικού και πρέπει να συνιστάται ανεπιφύλακτα.

Οι ασθενείς με αναφυλαξία από τροφικά αλλεργιογόνα πρέπει να ενημερώνονται λεπτομερώς για τον κίνδυνο που διατρέχουν να λάβουν το αλλεργιογόνο από τροφές που θεωρούν αβλαβείς ιδιαίτερα όταν σιτίζονται εκτός οικίας. Ο κίνδυνος αυτός είναι μεγαλύτερος για ορισμένα αλλεργιογόνα όπως ξηροί καρποί, γάλα, αυγό. Θα πρέπει λοιπόν να δίνεται λεπτομερής κατάσταση των τροφών στις οποίες ενδέχεται να περιέχεται το τροφικό αλλεργιογόνο και σε πολλές περιπτώσεις να χορηγείται set αντιμετώπισης όπως και να φέρουν ειδικό βραχιόλι. ΄Εχει διαπιστωθεί στην πράξη ότι η αποφυγή δεν είναι πάντοτε επιτυχής π.χ 50% ασθενών με αλλεργία στο φυστίκι εκτέθηκαν εκ νέου σε μια πενταετία.

Στην αναφυλαξία από άσκηση ο ασθενής θα πρέπει να ασκείται βαθμιαία, με την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων (π.χ. κνησμός) θα πρέπει να διακόπτεται η άσκηση ενώ απαραίτητο είναι το set αντιμετώπισης. Επίσης επειδή κατά κανόνα αυτού του είδους η αναφυλαξία είναι τροφοεξαρτώμενη συνιστάται η αποφυγή τροφής τρείς (κατά πολλούς έξι) τουλάχιστον ώρες πριν την άσκηση.

Επίσης η άσκηση κατά τη διάρκεια περιόδων αυξημένης θερμοκρασίας του περιβάλλοντος σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα κρίσεων και θα πρέπει να δίνεται προσοχή κάτω από αυτές τις συνθήκες. Η χρήση ασπιρίνης ή NSAIDs πρέπει να αποφέυγεται πριν την άσκηση. Οι γυναίκες που προσβάλλονται θα πρέπει να σκέφτονται να αναβάλλουν την άσκηση όταν πλησιάζει η έμμηνος ρύση. Τέλος δεν θα πρέπει να διαφεύγει της προσοχής ακόμα και η πιθανότητα η άσκηση να αποτελεί αιτία ρήξης εχινοκόκκου κύστης με αποτέλεσμα η εκδήλωση αναφυλαξίας να είναι αποτέλεσμα IgE ευαισθησίας στο παρασιτικό περιεχόμενο.

Οι ασθενείς με κνίδωση εκ ψύχους πρέπει να αποφεύγουν την κολύμβηση εφόσον έχουν μεγάλη ευαισθησία. Σε ηπιότερες περιπτώσεις πρέπει να λαμβάνουν αντιισταμινικά μια ώρα πριν, να επιλέγουν υψηλές θερμοκρασίες, να εκτίθενται βαθμιαία στο νερό, να έχουν συνοδεία και να φέρουν set αντιμετώπισης.

Η αναφυλαξία στο φυσικό λάστιχο αναγνωρίζεται όλο και συχνότερα και η συχνότητα της είναι ιδιαίτερα αυξημένη στο ιατρικό προσωπικό. Φαίνεται ότι πρόκειται για μεσολαβούμενη από IgE υπερευαισθησία στην πρωτεϊνη του φυσικού latex (σε αντίθεση με τα πρόσθετα του πλαστικού, π.χ. μερκαπτοβενζοθιαζόλη, θειουράμες, καρβαμάτες, και φαινυλενοδιαμίνη που εμφανίζονται ως αιτιολογικοί παράγοντες στη τύπου ΙV αντίδραση). Η έναρξη μπορεί να είναι ύπουλη, ξεκινώντας με ήπιο κνησμό ή κνίδωση ύστερα από επαφή με το λάστιχο και εξελίσσεται εν συνεχεία σε πλήρη αναφυλαξία. Υπάρχουν διαθέσιμα χειρουργικά και εξεταστικά γάντια χωρίς latex τα οποία θα πρέπει να χρησιμοποιούνται από ή στα ευαισθητοποιημένα άτομα. (νιτρυλίου, νεοπρενίου).

 

Η χρήση συσκευών από latex στην οδοντιατρική χειρουργική και καθετήρων από latex κατά τον βαριούχο υποκλυσμό μπορεί επίσης να σχετίζεται με την εκδήλωση αναφυλαξίας σε ευαίσθητα άτομα γι αυτό θα πρέπει να αποφεύγεται.

Οι ασθενείς με ένα ή περισσότερα επεισόδια αναφυλαξίας χωρίς καθορισμένη αιτιολογία περιγράφονται ως έχοντες ιδιοπαθή αναφυλαξία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, δεν υπάρχει σαφής αιτιολογία παρά το λεπτομερές ιστορικό, τις εργαστηριακές και τις δερματικές δοκιμασίες, τα ημερολόγια διατροφής. Η εμπειρική αποφυγή NSAIDs, συτηρητικών στη διατροφή μπορεί να βοηθήσει σε ορισμένες περιπτώσεις. Αριθμός ασθενών θα χρειαστεί θεραπεία συντήρησης με Η1 και Η2 ανταγωνιστές και σε ακραίες περιπτώσεις με κορτικοστεροειδή σε καθημερινή ή μέρα παρά ημέρα δοσολογία για να ελεγχθούν τα υποτροπιάζοντα, απειλητικά για τη ζωή επεισόδια, όπως επίσης και set αντιμετώπισης.

Ασθενείς με μαστοκύττωση δερματική ή συστηματική είναι υποψήφιοι εμφάνισης αναφυλακτικών αντιδράσεων σε σειρά ερεθισμάτων όπως έκθεση στον ήλιο, λήψη NSAIDs, νυγμοί υμενοπτέρων, λοιμώξεις . Η προστασία αυτών των ασθενών όπως και η πλήρης διερεύνηση- σταδιοποίηση της βασικής νόσου είναι απαραίτητη.

Τέλος δεν πρέπει να ξεχνάμε ως αίτιο αναφυλαξίας την ανοσοθεραπεία σε αεροαλλεργιογόνα ή δηλητήρια υμενοπτέρων όπως επίσης και τη μέθοδο της πρόκλησης ως διαγνωστικό μέσο πιθανής αλλεργίας. Η σχολαστική κλινική εξέταση και τήρηση δόσεων, χρόνων μεσοδιαστημάτων και παραμονής στο ιατρείο, ο πλήρης εξοπλισμός και η έγκαιρη αντιμετώπιση ελαττώνουν κατά πολύ την πιθανότητα αναφυλακτικών αντιδράσεων.

 

 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

 

Η φαρμακευτική αντιμετώπιση της οξείας κρίσης αναφυλαξίας πρέπει να γίνει άμεσα με την αναγνώριση των πρώτων συμπτωμάτων, ώστε να αποτραπεί η θανατηφόρα έκβαση της νόσου. Στις περισσότερες περιπτώσεις θανάτων από αναφυλαξία υπήρξε καθυστέρηση στην αντιμετώπιση της νόσου και δεν είχε χορηγηθεί αδρεναλίνη την πρώτη ώρα από την εκδήλωση των συμπτωμάτων.

Εάν το αίτιο της αναφυλαξίας είναι δυνατόν να προσδιοριστεί ή είναι γνωστό από προηγούμενα επεισόδια μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να γίνει προσπάθεια ελάττωσης της απορρόφησης του στην κυκλοφορία, π.χ σε περιπτώσεις νυγμών υμενοπτέρων στα άκρα μπορεί να γίνει περίδεση του μέλους, να αφαιρεθεί το κεντρί, να τεθεί πάγος, να γίνει τοπική έγχυση αδρεναλίνης. Ο ασθενής πρέπει να διακομισθεί άμεσα σε ιατρική μονάδα η οποία, όπως και το κάθε ιδιωτικό ιατρείο πρέπει να είναι εξοπλισμένη με:

ΣΤΟΙΧΕΙΩΔΗ

Αιμοστατική ταινία

Σύριγγες 1, 5ml

Παροχή Ο2 με αντίστοιχες ρινικές Venturi μάσκες

Αδρεναλίνη 1:1000 για υποδόρια 1:10000 για ενδοφλέβια χρήση

Ενέσιμη διφαινυδραμίνη

Ενέσιμη ρανιτιδίνη, σιμετιδίνη

Ενέσιμα κορτικοστεροειδή

Μάσκα ambu, αεραγωγό, λαρυγγοσκόπιο, ενδοτραχειακό σωλήνα,, Νο 12 βελόνα

Συσκευές ορού μεγάλης διαμέτρου

Ενδοφλέβια υγρά. 2000 ml κρυσταλλοειδή, 1000ml αμύλου υδρόξυαιθυλίου

Β2 διεγέρτες και νεφελοποιητή

Γλουκαγόνο

Ηλεκτροκαρδιογράφο

Amp NaCl 10 ml διάλυση της αδρεναλίνης

 

ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ

Συσκευή αναρρόφησης

Ντοπαμίνη

Αμινοφυλλίνη

Ατροπίνη

Γάντια latex free

 

ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΑ

Απινιδωτής

Γλυκονικό ασβέστιο

Νευροληπτικά για σπασμούς

Λιδοκαίνη

Τα συμπτώματα της αναφυλαξίας που είναι απειλητικά για τη ζωή του ασθενούς είναι το οίδημα των άνω αναπνευστικών οδών, ο έντονος βρογχόσπασμος, η πτώση της αρτηριακής πιέσεως. Το φάρμακο εκλογής είναι η αδρεναλίνη σε δόση 0,3-05 mg (0,3-0,5 ml διαλύματος 1:1000)χορηγούμενη υποδόρια ή ενδομυικά. Στα παιδιά η δόση είναι 0,01mg/kg. Η ίδια δόση μπορεί να χορηγηθεί ανά 10-20 λεπτά εάν τα συμπτώματα δεν υποχωρούν. Η αδρεναλίνη προκαλεί σύσπαση των αγγείων, βρογχοδιαστολή, μείωση της εκλύσεως μεσολαβητών από τα σιτευτικά κύτταρα.

Όταν υπάρχει βρογχόσπασμος πρέπει να χορηγηθούν β2 διεγέρτες: σαλβουταμόλη εισπνεόμενη 2,5-5 mg σε 2-3ml φυσιολογικού ορού κάθε 4 ώρες και οξυγόνο 6-8 l/min εφόσον υπάρχει υποξαιμία.

Η σαλβουταμόλη είναι δυνατόν να χορηγηθεί ενδοφλεβίως σε δόση 100-300 μg με ρυθμό 5-20 μg/min. Εάν δεν υπάρχει σαλβουταμόλη μπορεί να χορηγηθεί αδρεναλίνη 1ml σε 500ml διαλύματος γλυκόζης 5% με ρυθμό εγχύσεως 0,25-2,5ml/min. Σε αυτή την περίπτωση πρέπει να παρακολουθείται ο καρδιακός ρυθμός για τον κίνδυνο θανατηφόρων αρρυθμιών.

Εάν ο βρογχόσπασμος παραμένει, μπορεί να χορηγηθεί αμινοφυλλίνη σε δόση 5-6 mg/kg ενδοφλεβίως σε 20-30 λεπτά και κατόπιν σε συνεχή έκχυση 0,5-1 mg/kg/ώρα. Σε 24 ώρες ή και ενωρίτερα εάν υπάρχουν ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως πονοκέφαλος έμετος ή νωθρότητα, πρέπει να γίνει προσδιορισμός των επιπέδων της θεοφυλλίνης στο αίμα.

Τα κορτικοειδή αν και δεν έχουν άμεση δράση στην αντιμετώπιση των οξέων συμπτωμάτων της αναφυλαξίας θεωρείται ότι ελαττώνουν το χρόνο της παρατεταμένης αναφυλαξίας καθώς και τον κίνδυνο υποτροπής των συμπτωμάτων (διφασική αντίδραση) και είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά στην απόφραξη των βρόγχων. Η δόση της υδροκορτιζόνης είναι 250 mg και της μεθυλπρεδνιζολόνης 50mg ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες.

Τα αντιισταμινικά αν και έχουν θεωρητική βάση για τη χορήγησή τους, δεν αποτελούν το φάρμακο εκλογής στην αντιμετώπιση της αναφυλαξίας. Η χλωρφαινυραμίνη χορηγείται σε δόση 10mg και διφαιρυναμίνη σε δόση 50mg ενδομυικά ή ενδοφλέβια σε 3-5 λεπτά.

Ο συνδυασμός Η1 και Η2 Αναστολέων έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικός στις επικίνδυνες καρδιακές αρρυθμίες και στις όψιμες δερματικές αντιδράσεις. Η ρανιτιδίνη δίδεται σε δόση 50mg ενδοφλεβίως σε 3-5 λεπτά κάθε 6 ώρες.

 

 

Στις περιπτώσεις οιδήματος του λάρυγγος, το οποίο δεν ανταποκρίνεται στην παραπάνω φαρμακευτική αγωγή, απαιτείται ο μηχανικός αερισμός του ασθενούς μετά από διασωλήνωση ή τραχειοτομή.

Σε όλες τις περιπτώσεις αναφυλαξίας θα πρέπει να τοποθετείται εγκαίρως ενδοφλέβιος καθετήρας πριν την εμφάνιση αγγειακού collapsus, ώστε να είναι δυνατή η χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών και των φαρμάκων που απαιτούνται σε αυτή την περίπτωση.

Εάν η αρτηριακή πίεση είναι χαμηλή, ή συνεχίζει να μειώνεται παρά τη χορήγηση αδρεναλίνης πρέπει να γίνει ταχεία έγχυση υγρών ενδοφλεβίως ώστε να διορθώσουμε την υποογκαιμία που έχει προέλθει από την εξαγγείωση του πλάσματος λόγω της αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών.

Προτιμότερη είναι η χορήγηση κολλοειδών διαλυμάτων, δεξτράνης ή πλάσματος 1000 ml κάθε 30 λεπτά αν χρειάζεται. Η μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης και του αιματοκρίτη είναι αναγκαία. Εάν η κεντρική φλεβική πίεση είναι 5cm ύδατος και ο ασθενής έχει χαμηλή αρτηριακή πίεση συνεχίζεται η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών.

Η ντοπαμίνη σε δόση 5-10 μg ανά kgr ανά λεπτό έχει δράση στους α και β αδρενεργικούς υποδοχείς και μπορεί να ανατάξει την υπόταση και να βελτιώσει την νεφρική λειτουργία.

Εάν η αρτηριακή πίεση παραμένει χαμηλή μπορεί να χορηγηθεί αδρεναλίνη ενδοφλεβίως ή και νοραδρεναλίνη σε δόση 4 mg ανά λίτρο (5% γλυκόζης) με ρυθμό χορήγησης 0,5 – 3ml ανά λεπτό. Επειδή ένα ποσοστό 20% των αναφυλακτικών αντιδράσεων μπορεί να υποτροπιάσει σε 8 – 24 ώρες (διφασικές αντιδράσεις) οι ασθενείς με βαριά α

Footer logos 1
Footer logos 2
Footer logos 3
Footer logos 4
Footer logos 5