ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Αναπληρωτής Διευθυντής 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας / Διδάκτωρ πανεπιστημίου Αθηνών / Μετεκπαιδευθείς εις Royal Brompton Hospital / Imperial College University, St Thomas Hospital, London, UK / Μέλος της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Αλλεργιολογίας και Kλινικής Ανοσολογίας / Επιστημονικός συνεργάτης του Δ.Θ.Κ.Α.Υγεία

Ιατρείο: Αγίου Τρύφωνος 3 & Γούναρη 41, Άνω Γλυφάδα 

ΝΕΕΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΣ ΑΝΩΔΥΝΕΣ ΚΑΙ ΕΥΚΟΛΕΣ ΣΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΣΕ ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ ΚΝΙΔΩΣΗ

Τα τελευταία έτη η όλο και πιο ενδελεχής έρευνα στον τομέα της ανοσολογίας  έδωσε την ευκαιρία παραγωγής νέων θεραπευτικών μεθόδων με την μορφή μονοκλωνικών αντισωμάτων. Το άσθμα σαν αποτέλεσμα χρόνιας φλεγμονής και σαφούς συμμετοχής του ανοσολογικού κατταρράκτη δεν θα μπορούσε να μην ευεργετηθεί από αυτή την εξέλιξη τουλάχιστον ως προς κάποιους από τους φαινοτύπους του.

Η αντί-ΙgE θεραπεία ήταν μέχρι τώρα γνωστή για τη δράση της στο βαρύ επίμονο αλλεργικό άσθμα τόσο ως προς την αποτελεσματικότητα όσο και ως προς την ασφάλεια Το μόριο με τις ιδιότητες αντί- IgE λέγεται ομαλιζουμάμπη και κατά 90-95% είναι ανθρώπειο με αποτέλεσμα να μην θεωρείται «ξένο» από τον οργανισμό και ως εκ τούτου να μην κινητοποιεί αλλεργικό καταρράκτη και κατά συνέπεια αναφυλακτικές αντιδράσεις.

Σε αυτό το μήκος κύματος δεσμεύει την ελεύθερη IgE πριν αυτή «κλειδώσει» στους FceRI, τους υψηλής συγγένειας υποδοχείς που βρίσκονται στα σιτευτικά κύτταρα. Εάν δέσμευε την IgE επί των σιτευτικών κυττάρων θα προκαλούσε ενδεχομένως αποκκοκίωση. Οι ιδιότητες αυτές εξηγούν το πολύ υψηλό προφίλ ασφάλειας.

Η αποτελεσματικότητα εξηγείται αφενός από τη δέσμευση της ελεύθερης IgΕ αλλά και από το γεγονός ότι οι υψηλής συγγένειας υποδοχείς αναστρέφονται και παύουν να «εξέχουν» εκτός σιτευτικού κυττάρου αφού έχει πλέον εκλείψει το ελεύθερο μόριο και επί της ουσίας «δεν έχουν ερέθισμα να περιμένουν» και ως εκ τούτου να ενεργοποιηθούν.

Η αντί IgE θεραπεία με τη μορφή της ομαλιζουμάμπης αποτελεί πλέον μια απολύτως ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία για το βαρύ επίμονο αλλεργικό άσθμα. Το πιο εντυππωσιακό στοιχείο είναι ότι η προσφορά της δεν αφορά μόνο στον έλεγχο του άσθματος αλλά και στην τροποποίηση της φυσικής πορείας της νόσου ειδικά αν η θεραπεία διαρκεί 5-6 έτη.  Η αποτελεσματικότητα της φαίνεται από την επίδραση σε παραμέτρους όπως η χρήση συστηματικών κορτικοστεροειδών , οι έκτακτες νοσηλείες, οι επισκέψεις σε τμήματα επιγόντων περιστατικών.

Η δοσολογία καθορίζεται από το βάρος του ασθενούς και την τιμή της ολικής IgE κατά την έναρξη της θεραπείας. Χρειάζεται προσοχή ως προς τον καθορισμό της ολικής IgE διότι είναι πιθανό να επηρεάζεται από τη συγχορήγηση κορτιζόνης, την εποχικότητα των συμπτωμάτων, τη χορήγηση ανοσοθεραπείας. Προς το παρόν τα όρια ολικής IgE που είναι αποδεκτά σχετικά με τη χορήγηση anti-ΙgE είναι μεταξύ 30IU/ml και 1500 IU/ml. Υπάρχουν όμως δεδομένα τα οποία καταδεικνύουν αποτελεσματικότητα και εκτός αυτών των ορίων.

Στη σύγχρονη ιατρική βιβλιογραφία υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον σχετικά με την εμφάνιση βιοδεικτών (biomarkers) μορίων που μπορούν να συμβάλλουν στην πρόγνωση θετικής ανταπόκρισης στην εκάστοτε θεραπεία.Υπάρχουν δεικτες της φλεγμονής του άσθματος που μπορούν να προβέψουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας του άσθματος με αντι-IgE όπως είναι το εκπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου, τα ηωσινόφιλα πτυέλων και περιφερικού αίματος  (μελέτη EXTRA). Άλλοι δείκτες, λιγότερο διαδεδομένοι οι οποίοι αφορούν το άσθμα είναι: Ηωσινοφιλική νευροτοξίνη, γκαλεκτίνη - 10, χολίνη, αργινίνη, ασετόνη, προτεκτίνη D1, οστεοποντίνη. Επίσης η υγροποίηση του εκπνεόμενου αέρα (condensate) μπορεί να δώσει πολλές πληροφορίες για το άσθμα μέσω μιας πλειάδας δεικτών όπως το ph, λευκοτριένια (αύξηση σε σοβαρό άσθμα), πλήθος μεσολαβητών (αδενοσίνη, αμμωνία, πεπτίδια, μεταβολίτες αραχιδονικού οξέος). Στο παρελθόν η διερεύνηση πιθανών άλλων βιοδεικτών σχετικά με αποτελεσματικότητα ομαλιζουμάμπης (ολική IgE, ειδική IgE, τρυπτάση ορού, CD23) δεν έδωσε αποτελέσματα

Η ομαλιζουμάμπη είναι μια ασφαλής θεραπεία και  οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά από το εικονικό φάρμακο. Η πιθανότητα αναφυλαξίας στην ομαλιζουμάμπη είναι 0.1-0.2% Η αναφυλαξία στο 78% των περιπτώσεων θα συμβεί στις τρεις πρώτες  χορηγήσεις και στο 68% στις δύο πρώτες ώρες. Ο μηχανισμός της αναφυλαξίας στην ομαλιζουμάμπη δεν έχει αποσαφηνισθεί. Πιθανή η συμμετοχή ενός πρόσθετου (Polysorbate) που ενισχύει την διαλυτότητα του σκευάσματος το οποίο έχει ενοχοποιηθεί για αντίστοιχες αντιδράσεις στην ερυθροποιητίνη. SPT, ID ομαλιζουμάμπης: 1: 100 000 (1.2 mg omalizumab/ml). Η συγκέντρωση αυτή δεν προκαλεί ερεθισμό, ανεπιθύμητες ενέργειες, IgG απάντηση σε ομαλιζουμάμπη. Υπάρχει πρωτόκολλο απευαισθητοποίησης το οπόιο έχει εφαρμοσθεί σε τρεις ασθενείς με κορτικοεξαρτώμενο άσθμα (Dreyfus Ann Allergy Asthma Immunol 2006).

Η ομαλιζουμάμπη δε σχετίζεται με εμφάνιση κακοήθειας όπως προκύπτει από τα αποτελέσματα της μελέτης EXCELS. Επίσης οι μελέτες έχουν δείξει ότι δεν υπάρχει αυξημένη πιθανότητα παρασιτώσεων, θρομβοκυτοπενίας, Churg Strauss, υπερηωσινοφιλικού συνδρόμου. Στην εγκυμοσύνη προς τοπαρόν η χορήγηση ομαλιζουμάμπης αντενδείκνυται αν και αναφέρονται case reports τα οποία δεν έδειξαν κάποια αρνητική επίπτωση.

Ένα σημαντικό θέμα είναι για πόσο χρονικό διάστημα θα πρέπει να χορηγείται η αντι-IgE θεραπεία. Μελέτη ορόσημο αποτελεί αυτή του Nopp η οποία δημοσιεύθηκε στο Allergy  το 2009 και σύμφωνα με τα δεομένα της η χορήγηση επί 6 έτη φαίνεται να τροποποιεί τη φυσική πορεία της νόσου.

Πλέον δια θέτουμε και τη μεπολιζουμάμπη, αντι-IL5 ένα καινούργιο και πολυαναμενόμενο μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της κυτοκίνης IL5 που είναι σημαντική για τη δράση και επιβίωση των ηωσινοφίλων των κύριων φλεγμονωδών κυττάτων για τους περισσότερους φαινοτύπους άσθματος. Ο ασθενής λοιπόν που έχει περισσότερα από 150 ηωσινόφιλα στη γενική αίματος και σοβαρό ηωσινοφιλικό άσθμα έχει ένδειξη τη χορήγηση της η οποία γίνεται μια φορά το μήνα υποδόρια και σύμφωνα με τις μελέτες είναι εξαιρετικά ασφαλής.

Η χρόνια κνίδωση αποτελεί ένα σχετικά συχνό αλλά σίγουρα πολύ δυσάρεστο πρόβλημα για τους ασθενείς που πάσχουν. Οι ασθενείς εμφανίζουν πομφούς που έχουν τη μορφή «ροζ μπαλωμάτων» με ή χωρίς άλω, συνήθως συνοδό έντονο κνησμό και κάποιες φορές καύσος ή άλγος. Σπάνια επίσης μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί. Το πιο χαρακτηριστικό στοιχείο είναι η διάρκεια του κάθε πομφού που μπορεί να είναι συνήθως μέχρι 24 ώρες αλλά ο ασθενής συχνά δεν μπορεί να το οριοθετήσει ως πληροφορία αφού η εικόνα είναι μεταναστευτική με αποτέλεσμα να έχει ορθώς την αίσθηση του συνεχούς εξανθήματος.

Η κνίδωση θεωρείται χρόνια εφόσον διαρκεί περισσότερο από 6 εβδομάδες. Η τελική της διάρκεια μπορεί να είναι 3-5 έτη ενώ ένα 20% ασθενών έχει συμπτώματα για περισσότερο διάστημα . Φυσικά υπάρχει και ένα σημαντικό ποσοστό που έχει συμπτώματα για λιγότερο διάστημα. Η συνήθης αντιμετώπιση είναι τα αντισταμινικά τα οποία είναι μάλλον θεραπεία ελέγχου, φαίνεται ότι δεν παρεμβαίνει στη φυσική πορεία της νόσου και προκαλούν υπνηλία. Η κορτιζόνη χρησιμοποιείται όχι μακροχρόνια αλλά για διαστήματα 3-7 ημερών σε έντονους παροξυσμούς.

Στο παρελθόν έχει χρησιμοποιηθεί κυκλοσπορίνη σε τρίμηνο συνήθως σχήμα η οποία φαίνεται να παρεμβαίνει στη φυσική πορεία της νόσου, όμως η πιθανότητα παρενεργειών δεν έχει επιτρέψει την σε μεγάλο εύρος χρήση της.

Η ομαλιζουμάμπη χρησιμοποιείται πλέον με μεγάλη επιτυχία στην χρόνια κνίδωση και προβλέπεται από τις ομοφωνίες. Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών ανταποκρίνεται άμεσα (εντός 7-10 ημερών) κάνοντας 2 ενέσεις ανά μήνα. Η ένεση είναι ανώδυνη γίνεται υποδόρια. Το σχήμα που χρησιμοποιείται εξατομικέυεται αλλά συνήως είναι για 3-6 μήνες. Οι ασθενείς που επανεμφανίζουν την συμπτωματολογία επαναλαμβάνουν τρίμηνα σχήματα. Είναι μια εξαιρετικά χρήσιμη επιλογή αφού οι περισσότεροι ασθενείς είναι τελείως ελέυθεροι συμπτωμάτων, δεν παίρνουν αντιισταμινικά και αφιερώνουν μόλις 20 λεπτά από το χρόνο τους το μήνα. Είναι προφανές ότι η χορήγηση της εν λόγω θεραπείας είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική και ασφαλής με την αυστηρή προυπόθεση ότι πρέπει να εκτελείται από ιατρούς με εκπαίδευση και εμπειρία σε αυτήν.

 

« Επιστροφή στα άρθρα

Footer logos 1
Footer logos 2
Footer logos 3
Footer logos 4
Footer logos 5