Ο κνησμός είναι το πιο συχνό σύμπτωμα των δερματικών παθήσεων. Ακόμα και χωρίς την παρουσία εξανθήματος μπορεί να αποτελεί σύμπτωμα συστηματικής νόσου.

 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΝΗΣΜΟΥ

Ο κνησμός σαν σύμπτωμα εμφανίζεται στις ανώτερες στιβάδες του δέρματος, τους βλεννογόνους, τους ανώτερους αναπνευστικούς αεραγωγούς, τον επιπεφυκότα. Οι νευρικές απολήξεις, υπεύθυνες  για τον κνησμό έχουν άφθονους τελικούς κλάδους που εστιάζονται στο όριο δέρματος, επιδερμίδας, πάνω από τις αντίστοιχες για τον πόνο. Αυτές οι αμύελες C νευρικές ίνες, οι οποίες είναι διακριτές, αλλά παρόμοιες  με τις αντίστοιχες που είναι χαμηλής ταχύτητας και άγουν τα ερεθίσματα του άλγους, μεταφέρουν τις ώσεις του κνησμού στα σύστοιχα γάγγλια του νωτιαίου μυελού, όπου συνάπτονται με ειδικούς για τον κνησμό νευρώνες. Αυτοί αμέσως ακολουθούν ετερόπλευρη προσθιοπλάγια πορεία στο νωτιαιθαλαμικό σωλήνα και συνεχίζουν μέσω του θαλάμου στο σωματοαισθητικό κέντρο της οπισθοκεντρικής έλικας. Πρόσφατες έρευνες με χρήση PET (position emission tomography), ότι ο κνησμός μέσω ισταμίνης ενεργοποιεί τον πρόσθιο συγκυτιακό φλοιό, ο οποίος προάγει τις αισθητικές παραμέτρους του κνησμού αλλά και τη συμπληρωματική περιοχή, η οποία θεωρείται ότι συμμετέχει στην προετοιμασία της συμπεριφοράς του κνησμού (scratching).

MEΣΟΛΑΒΗΤΕΣ

Οι ειδικές απολήξεις των αμύελων C νευρικών ινών πιθανόν ερεθίζονται από μεγάλη ποικιλία μεσολαβητών οι οποίοι καλούνται κνησμογόνα. Παρότι πολλά από αυτά έχουν αναγνωρισθεί, οι έρευνες συνεχίζονται.

Αμίνες: Ισταμίνη,σεροτονίνη, ντοπαμίνη, αδρεναλίνη, νοραδρεναλίνη, μελατονίνη.

Νευροπεπτίδια: Ουσία P, νευροτενσίνη, VIP, σωματοστατίνη, α- και β-μελανοκυτταρο ρυθμιστική ορμόνη (MSH), CGRP, βραδυκινίνη, νευροκινίνη Α και Β, χολεκυστοκινίνη (CCK),

Eικοσανοειδή: PGE1,PGE2, PGH2, LTB4

Κυτοκίνες: IL2, TNF-α, TNF-β, παράγωγα ηωσινοφίλων

Οπιοειδή: Met-εγκεφαλίνη, leu-εγκεφαλίνη, β-ενδορφίνη, μορφίνη

Πρωτεολυτικά ένζυμα: τρυπτάση, χυμάση, καλλικρείνη, παπαίνη, καρβαξυπεπτιδάσες

Ο κύριος περιφερικός μεσολαβητής του κνησμού είναι η ισταμίνη. Προκαλεί αγγειοδιαστολή και οίδημα κατά τη δράση της στους Η1 υποδοχείς και προκαλεί κνησμό κατά τη δράση της στις επιδερμικές νευρικές απολήξεις. Είναι ενδιαφέρον ότι η ισταμίνη δεν είναι ο κύριος μεσολαβητής κνησμού στις περισσότερες συστηματικές παθήσεις και ως εκ τούτου τα αντισταμινικά είναι αναποτελεσματικά σε τέτοιου είδους καταστάσεις.

Η σεροτονίνη η οποία βρίσκεται στα αιμοπετάλια και απελευθερώνεται όταν αυτά συσσωρεύονται, είναι ασθενέστερο κνησμογόνο από ότι η ισταμίνη. Ο πειραματικός συνδυασμός σεροτονίνης και προσταγλαδίνης Ε₂ (PGE₂) (επίσης ασθενές κνησμογόνο) προκαλεί εντονότερο το σύμπτωμα, από κάθε άλλο μεσολαβητή μόνο του.

Αυτό το εύρημα έχει κλινική συσχέτιση με την αληθή πολυκυτταραιμία (vera) , όπου τα αντισταμινικά δεν έχουν αποτέλεσμα. Από την άλλη πλευρά οι ανταγωνιστές σεροτονίνης, όπως  η ασπιρίνη η οποία αναστέλλει την σύνθεση προσταγλαδίνων και τη συσσώρευση αιμοπεταλίων ανακουφίζουν από τον κνησμό στη συγκεκριμένη νόσο. Οι παρατηρήσεις αυτές εμπλέκουν  σεροτονίνη και PGE₂ στη παθογένεια συγκεκριμένων τύπων κνησμού. Επίσης τα επίπεδα της σεροτονίνης στο πλάσμa είναι αυξημένη σε ασθενείς με κνησμό λόγω ουραιμίας και η χρήση ondansetron ενός ισχυρού και εκλεκτικού αναστολέα του υποδοχέα 5-ΗT3 (5υδροξυτρυπταμίνης, τύπου 3), έχει εμφανίσει αποτελέσματα στη αποδρομή του κνησμού και επακόλουθα στη πτώση των επιπέδων σεροτονίνης.

Μια ποικιλία νευροπεπτιδίων που βρίσκεται σε αισθητικούς νευρώνες του δέρματος επίσης εμπλέκονται στη παθογένεια του κνησμού. Αυτά περιλαμβάνουν την ουσία P, νευροτενσίνη, VIP, σωματοστατίνη, τη ρυθμιστική των μελανοκυττάρων ορμόνη κλπ και θεωρείται ότι προκαλούν κνησμό απελευθερώνοντας ισταμίνη από τα μελανοκύτταρα. Είναι γνωστό ότι η ενδοδερμική έγχυση ουσίας P προκαλεί ερύθημα, πομφό και κνησμό, αντίδραση που ελαττώνεται από τα αντισταμινικά.

Οι προσταγλανδίνες E1 E2 και H2 δεν προκαλούν μόνες τους κνησμό, αλλά ενισχύουν τον από ισταμίνη προκαλούμενο. Αντίθετα άλλα εικοσανοειδή, όπως λευκοτριένες, B4, C4 και D4 δεν προκαλούν κνησμό κατά την ενδοδερμική τους χορήγηση, ούτε φαίνεται να ενισχύουν τον κνησμό από ισταμίνη.

Έρευνες για τη κνησμογενή δυναμική των κυτοκινών, έχουν οδηγήσει σε αντικρουόμενα αποτελέσματα.

 Έχει αναφερθεί η συμμετοχή της IL-1 σε μη σχετιζόμενη με την  ισταμίνη κλινική εικόνα.

 Αντίθετα ο TNF-a δεν φαίνεται να συμμετέχει. Ενδογενή οπιοειδή, όπως η εγκεφαλίνη και η β ενδορφίνη, επίσης μετά ενδοδερμική χορήγηση προκαλούν αντίδραση μέσω ισταμίνης. Τα οπιοειδή ενισχύουν τη δράση της ισταμίνης μέσω αγνώστου μηχανισμού. Επιπρόσθετα προκαλούν κνησμό σε επισκληρίδιο η νωτιαία χορήγηση και λιγότερο συχνά στη συστηματική χορήγηση. Ο μηχανισμός δεν είναι γνωστός (πιθανολογείται η συμμετοχή του υποδοχέα mu).

Τέλος πρωτεολυτικά ένζυμα, όπως η τρυπτάση,η χυμάση,η καλλικρεϊνη επίσης παράγουν κνησμό, όταν χορηγούνται ενδοδερμικά. Η δράση τους αυτή δεν αναστέλλεται από τα αντισταμινικά.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

Η αξιολόγηση ενός ασθενούς με κνησμό χωρίς εξάνθημα απαιτεί μία διαφορετική προσέγγιση, βασισμένη στην υποψία κάποιου συστηματικού νοσήματος. Το ιστορικό πρέπει να περιλαμβάνει πληροφορίες, όπως διάρκεια, ένταση, κατανομή και πιθανούς παράγοντες που επιδεινώνουν ή ελαττώνουν το σύμπτωμα. Επιπλέον η λήψη φαρμακευτικών σκευασμάτων, ατομικό και κληρονομικό αναμνηστικό, σεξουαλικές συνήθειες, ταξίδια στο εξωτερικό, εργασία, κατοικίδια και περιβαλλοντική έκθεση, είναι απαραίτητα στοιχεία. Επιπλέον ο έλεγχος των συστημάτων είναι απαραίτητος.

Η αντικειμενική εξέταση, πρέπει να περιλαμβάνει ψηλάφηση λεμφαδένων, ήπατος, σπληνός. Επιπλέον μεσοδακτύλιες πτυχές, μασχαλιαίες κοιλότητες και γενετική περιοχή.

Δευτερογενείς βλάβες, όπως εκδορές, αποχρωματισμός, λειχηνοποίηση είναι συχνές.

Ο εργαστηριακός έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει:

• Γενική αίματος (λευκοκυτταρικός τύπος)
• Ηπατική βιοχημεία, ολικά λευκώματα ορού (αλβουμίνη)
• Θυροειδικές ορμόνες
• Σάκχαρο ορού
• Αντι – HIV (εφόσον ο ασθενής ανήκει σε ομάδα κινδύνου)
• Ακτινογραφία θώρακος
• Γενική και παρασιτολογική κοπράνων

Συστηματικές νόσοι με κνησμό

Το ποσοστό συστηματικής νόσου σαν αίτιο κνησμού κυμαίνεται από 10% έως 50%. Η διαφοροδιάγνωση περιλαμβάνει τα εξής:

Νεφρικές παθήσεις

Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Ηπατικές παθήσεις – χολοκυστοπάθειες

Ενδοηπατική χολόσταση

Πρωτοπαθής χολική κίρρωση

Κνησμός κύησης

Λοιμώδης ηπατίτιδα

Φαρμακευτική χολόσταση

Εξωηπατική χολική απόφραξη

Νόσοι του αιμοποιητικού

Αληθής πολυκυτταραιμία

Σιδηροπενική αναιμία

Νόσος Hodgkin

Λευχαιμία – λέμφωμα

Σπογγοειδής μυκητίαση

Μαστοκύττωση

Μεταβολικές και ενδοκρινολογικές παθήσεις

Υπερθυροειδισμός

Υποθυροειδισμός

Σακχαρώδης διαβήτης

Σύνδρομο Sipple

Καρκινοειδές

Νευρολογικές παθήσεις

Σκλήρυνση κατά πλάκας

Όγκος εγκεφάλου

Απόστημα εγκεφάλου

Έμφρακτο

Κακοήθειες

Άλλες καταστάσεις

ΑIDS

Παρασιτώσεις

Ψυχογενής ανορεξία

Γεροντική ηλικία

Ψυχογενείς διαταραχές

ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Ο κνησμός συχνά αποτελεί σύμπτωμα της XNA όχι όμως και της οξείας. Μπορεί να είναι παροξυσμικός ή σταθερός, εντοπισμένος ή γενικευμένος. Η συχνότητα του κνησμού από ουραιμία είναι 25 – 86% σε ασθενείς με XNA. Το ποσοστό είναι αυξημένο στους ασθενείς που υπόκεινται σε αιμοκάθαρση. Για την παθογένεια υπάρχουν πολλές υποθέσεις: Ξηροδερμία, πολλαπλασιασμός μαστοκυττάρων, δευτερογενής υπερπαραθυροειδισμός, πολλαπλασιασμός ή δυσλειτουργία νευρώνων, κνησμογενείς κυτοκίνες ή τοξικοί μεσολαβητές, υψηλά επίπεδα βιταμίνης Α, ενδογενών οπιοειδών, επιδείνωση εφίδρωσης, παρέκκλιση στο μεταβολισμό δισθενών ιόντων.

Η χορήγηση διαλυμάτων μαγνησίου ή άλλων δισθενών ιόντων, φαίνεται να ανακουφίζει τους ασθενείς. Επίσης επειδή εμφανίζουν ξηροδερμία, η ενυδάτωση τους με τοπικά σκευάσματα είναι σημαντική. Τα αντισταμινικά είναι αναποτελεσματικά αν και τα επίπεδα ισταμίνης είναι υψηλότερα του φυσιολογικού.

Άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις έχουν προταθεί:

UVB φωτοθεραπεία (δύο φορές την εβδομάδα)  

Έχει εντυπωσιακά αποτελέσματα, με το 70 – 90% των ασθενών, που βρίσκονται σε αιμοκάθαρση, να ανταποκρίνονται στις οκτώ συνεδρίες. Επειδή ελαττώνει τη βιταμίνη Α στο δέρμα,  έχει υποτεθεί σαν αίτιο του ουραιμικού κνησμού.

Η χορήγηση πόσιμου άνθρακα είναι ασφαλής, αποτελεσματικός και ανέξοδος τρόπος αντιμετώπισης. Τα αποτελέσματα έχουν διάρκεια 21 εβδομάδες μετά τη διακοπή του. ΄Εχει υποτεθεί ότι λόγω της απορροφητικότητας οργανικών και μη στοιχείων συντελεί στην απομάκρυνση κνησμογόνων ουσιών. Με παρόμοιο μηχανισμό φαίνεται να δρά και η χολεστυραμίνη.

Η naltrexone, ένας ανταγωνιστής οπιοειδών σε peros μορφή είναι επίσης αποτελεσματικός. Επειδή τα συνήθως υψηλά επίπεδα ισταμίνης ελαττώνονται με τη χορήγηση του θεωρείται ότι δρά και μέσω αυτού του μηχανισμού.

Σε πρόσφατες μελέτες η ondasetron ισχυρός ανταγωνιστής του 5-HT-3 ελαττώνει κατά πολύ τον κνησμό σε ασθενείς με ΧΝΑ. Ταυτόχρονα ελάττωσε κατά πολύ τα επίπεδα ισταμίνης και σεροτονίνης στο πλάσμα.

Συχνή τοπική χορήγηση καψαισίνης, η οποία ελαττώνει την ουσία P στους περιφερικούς αισθητικούς νευρώνες, αποδείχθηκε αποτελεσματική στην ελάττωση του εντοπισμένου κνησμού. Αν και ο τοπικός ερεθισμός είναι συχνά παρενέργεια αυτή αποδράμει σε 72 ώρες.

Έχουν προταθεί επίσης η αζελαστίνη, η θαλιδομίδη, η ενδοφλέβια λιδοκαίνη (κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης) και τέλος η ερυθροποιητίνη.

ΧΟΛΟΣΤΑΣΗ

Ο κνησμός εμφανίζεται στο 20-25% των ασθενών με ίκτερο, αλλά είναι σπάνιος στους ασθενείς που δεν έχουν χολόσταση. Παρόλο που είναι γενικευμένος, πιο χαρακτηριστικά προσβάλλει παλάμες – πέλματα. Κατά τη φυσική εξέταση, οι ασθενείς πιθανόν εμφανίζουν μεταφλεγμονώδη υπέρχρωση στη ράχη, προκαλώντας το χαρακτηριστικό «σημάδι της πεταλούδας». Ενδοηπατικός χολοστατικός κνησμός, εμφανίζεται σε ασθενείς με πρωτοπαθή ηπατίτιδα και φαρμακευτική χολόσταση. Εμφανίζεται σε ποσοστό 100% σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση και είναι το κύριο σύμπτωμα σε ποσοτό 50%. Η χολόσταση της κύησης και κατά συνέπεια ο κνησμός εμφανίζεται στο 0,50 έως 2% των κυήσεων και τυπικά εμφανίζεται στο 3ο τρίμηνο. Συνήθως υποχωρεί με τον τοκετό, μπορεί όμως να επανεμφανιστεί  στις επόμενες κυήσεις ή με τη λήψη αντισυλληπτικών. Φαρμακευτική χολόσταση, έχει αναφερθεί με τη λήψη φαινοθειαζίνων, οιστρογόνων, τολβουταμίδης κά. Επίσης εξωηπατικές αποφράξεις χοληφόρων λόγω κακοήθειας, πιθανόν προκαλούν την εικόνα αυτή.

Πιθανή εξήγηση του κνησμού αποδίδεται στην ελάττωση της μεταβολικής ικανότητας του ήπατος, όσον αφορά τις κνησμογόνες ουσίες.

Η χολόσταση συσχετίζεται με τα υψηλά επίπεδα χολικών αλάτων στο πλάσμα και η παρουσία τους στο δέρμα ήταν μία αρχική προσέγγιση της αιτιοπαθογένειας. Οι έρευνες έχουν όμως αποτύχει να αποδείξουν κάτι τέτοιο. Έχει αναφερθεί ότι η ελαττωμένη απέκκριση των χολικών αλάτων τροποποιεί την απάντηση του ήπατος στα οιστρογόνα, στο κνησμό της κύησης.  Επίσης ότι ο χολοστατικός κνησμός, οφείλεται στα οποιοειδή άμεσα ή έμμεσα (σεροτονίνη) πιθανώς λόγω κεντρικής δράσης.

Λόγω της άγνωστης τελικά αιτιολογίας η θεραπευτική προσέγγιση είναι εμπειρική:

Χολεστυραμίνη 4g 1-3 φορές την ημέρα

Rifampin 300-450 mg καθημερινά

UVB  φωτοθεραπεία δις εβδομαδιαίως

Naltrexone 50 mg καθημερινά

Ondasetron 8 mg δις ημερησίως

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

Γενικευμένος κνησμός, έχει συσχετισθεί με πολλά νοσήματα της κατηγορίας, όπως αληθής πολυκυτταραιμία, σιδηροπενική αναιμία, νόσος Hodgkin, λευχαιμία, λέμφωμα, σπογγοειδής μυκητίαση κά.

Εμφανίζεται σε ποσοστό 25 – 70% στους ασθενείς με αληθή πολυκυτταραιμία. Είναι τυπικά γενικευμένος, μοιάζει με νυγμό και εμφανίζεται συχνότερα μετά την επαφή με το νερό. Σε μερικές περιπτώσεις προηγείται της νόσου για χρόνια. Οι απόψεις κατά πόσο ο έλεγχος της νόσου με φλεβοτομή ή χημειοθεραπεία έχει σαν αποτέλεσμα τον έλεγχο της νόσου, διϊστανται. Επειδή η παθογένεια είναι άγνωστη η θεραπεία είναι εμπειρική:

• Φλεβοτομή ή χημειοθεραπεία με σκοπό την ελάττωση της μάζας των ερυθρών
• Κυπροεπταδίνη 4 mg  τρείς φορές την ημέρα
• Σιμετιδίνη 300 mg καθημερινά
• Pizotifen 0,5 mg τρις ημερησίως
• Χολεστυραμίνη 4g τρις ημερησίως
• Ασπιρίνη 500 mg τρις ημερησίως

Παρά τα υψηλά επίπεδα ισταμίνης σε ορό και ούρα σε αυτές τις νόσους και ακόμη περισσότερο τη συσχέτιση της με το κνησμό, τα αντισταμινικά έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικά.

Όμως η κυπροεπταδίνη (σκεύασμα με αντισταμινική και αντισερεστονινεργικές ιδιότητες) ελέγχει τον κνησμό που σχετίζεται με αληθή πολυκυτταραιμία και άλλες μυελοϋπερπλαστικές διαταραχές. Η υποχώρηση του κνησμού δεν συνοδεύτηκε από ελάττωση των επιπέδων ισταμίνης υποδεικνύοντας τον έμμεσο ρόλο της. Η επιτυχής δράση της σιμετιδίνης ίσως να οφείλεται στην αναστολή της δράσης των ενζύμων του κυτοχρώματος στο ήπαρ. Επίσης αναφέρεται η χορήγηση pirotifen  (αντιισταμινική και  αντισεροτονινεργική δράση), σκεύασμα το οποίο έχει χρησιμοποιηθεί κατά της ημικρανίας. Η υποχώρηση του κνησμού με τη χορήγηση χολεστυραμίνης δεν έχει αιτιολογηθεί. Σε ελεγχόμενη μελέτη ασθενών με αληθή πολυκυτταραιμία χορηγήθηκε ασπιρίνη με καλά αποτελέσματα, θέτοντας την υποψία συμμετοχής των αιμοπεταλίων και της απελευθέρωσης PGE₂  και σεροτονίνης από αυτά.

                Έχει αναφερθεί σε αρκετές μελέτες η ευεργετική επίδραση της ιντερφερόνης – α2b (τρεις φορές την εβδομάδα) τόσο στον κνησμό όσο και στην αιματολογική εικόνα. Οι ερευνητές θεωρούν ότι πιθανό αίτιο κνησμού είναι η μη εμφανής, κλινικά, αγγειογένεση στο δέρμα και κατά συνέπεια η αναστολή της, έχει το αποτέλεσμα αυτό.

Η σιδηροπενική αναιμία, σπανίως, προκαλεί γενικευμένο κνησμό ο οποίος αποδράμει με την αποκατάσταση της αιματολογικής εικόνας.

Ο κνησμός εμφανίζεται στο 30% των ασθενών με νόσο Hodgkin και μπορεί να προηγείται της εικόνας κατά 5 χρόνια. Συνήθως περιγράφεται σαν καύσος στο κάτω μισό του σώματος, κυρίως στα κάτω άκρα και όπου συχνά συσχετίζεται με βλάβες δίκην ιχθύασης. Σε μερικές έρευνες έχει αναφερθεί σαν αρνητικό προγνωστικό στοιχείο.

Πέραν από τον έλεγχο της νόσου, σαν αποτελεσματική θεραπεία, συμπτωματική, έχει φανεί μόνο η σιμετιδίνη. Με αφορμή το γεγονός αυτό, αναφέρεται η ισταμίνη ως κύριος μεσολαβητής αν και από πολλούς μελετητές υποστηρίζεται ότι ο κνησμός είναι αποτέλεσμα αυτοάνοσης απάντησης στα νεοπλασματικά κύτταρα που οδηγεί σε γέννηση κνησμογόνων, όπως βραδυκινίνη και λευκοπεπτιδάσες.

Γενικευμένος κνησμός σπάνια έχει περιγραφεί στη λευχαιμία και αφορά τη ΧΛΛ. Επίσης έχει περιγραφεί σαν πρόδρομο σύμπτωμα η ακόμα και σαν επιπλοκή, πάλι σε γενικευμένη μορφή, στο πολλαπλούν μυέλωμα. Τέλος, σπανίως στη μακροσφαιριναιμία Walderstrom ή σε ασθενείς με λανθάνουσα γαμμαπάθεια.

Ο κνησμός στη σπογγοειδή μυκητίαση (δερματικό Τ-κυτταρικό λέμφωμα) συνήθως δεν παρουσιάζεται χωρίς εξάνθημα, μπορεί όμως να προηγείται της νόσου μέχρι και 10 έτη. Τοπικά κορτικοειδή, ακτινοθεραπεία,  τοπικά νιτρώδη μουστάρδας, ψωραλένια συνδυασμένα με PUVA, κυκλοσπορίνη Α, έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία.

Η συστηματική μαστοκύττωση, σπανίως μπορεί να συσχετίζεται με γενικευμένο κνησμό. Τα αντισταμινικά (Η1, Η2) όπως και η κυπροεπταδίνη είναι αποτελεσματικά. Αναφέρονται καλά αποτελέσματα της νιφεδιπίνης (λόγω καναλιών Ca).

Τέλος η peros θεραπεία σε συνδυασμό με PUVA έχει αναφερθεί να έχει καλά αποτελέσματα.

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΚΑΙ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Έχει αναφερθεί σε μεγάλο εύρος συστηματικών μεταβολικών διαταραχών όπως η υπερθυροειδισμός, υπόθυροειδισμός, σακχαρώδης διαβήτης, σύνδρομο Sipple, καρκινοειδές.

Γενικευμένος κνησμός αναπτύσσεται στο 4-11% των ασθενών με θυρεοτοξίκωση, ειδικά σε αυτούς με μη ελεγχόμενη νόσο Graves. Θεωρητικά οφείλεται σε πτώση του ουδού του ερεθίσματος σαν αποτέλεσμα της αυξημένης σωματικής θερμοκρασίας και αγγειοδιαστολής όπως και της ενεργοποίησης των κινινών δευτερογενώς στον ιστικό μεταβολισμό.

Όμως ο κνησμός συμβαίνει και σε ασθενείς με υποθυροειδισμό και θεωρείται ότι προκαλείται από ξηροδερμία, η οποία εμφανίζεται στο 80 – 90% αυτών. Ανταποκρίνεται στην ενυδάτωση και φυσικά αποδράμει με την επιτυχή αντιμετώπιση της βασικής νόσου. Παρόλο που το 30% των σακχαροδιαβητικών ασθενών εμφανίζουν δερματικές βλάβες, μόνο το 3% αναφέρουν γενικευμένο κνησμό, χωρίς εξάνθημα. Προτεινόμενες αιτίες περιλαμβάνουν τη διαβητική νευροπάθεια, μεταβολικές διαταραχές λόγω νεφρικής ανεπάρκειας, και διαταραχή του ΑΝΣ με επακόλουθη ανιδρωσία.

Συχνά επίσης εμφανίζεται κνησμός σε ασθενείς πάσχοντες από πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία ΙΙ (ΜΕΝ ΙΙ) γνωστό επίσης σαν σύδρομο Sipple στο οποίο υπερπλασία παραθυροειδών και αυξημένα επίπεδα ισταμινάσης έχουν περιγραφεί.

Επίσης έχει αναφερθεί σε ασθενείς πάσχοντες από καρκινοειδές που έχει αποδοθεί στην απελευθέρωση ισταμίνης ή καλλικρεϊνης και την επακόλουθη αποδέσμευση βραδυκινίνης από καρκινικά κύτταρα.

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Ο κνησμός εμφανίζεται σε ασθενείς με νευρολογικές διαταραχές, όπως σκλήρυνση κατά πλάκας και με εντοπισμένες νευρολογικές βλάβες, όπως όγκοι, αποστήματα, έμφρακτα.

Οι ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας σπανίως αναφέρουν σύντομα, μεγάλης έκτασης, επαναλαμβανόμενα επεισόδια γενικευμένου κνησμού αποδιδόμενα στην ενεργοποίηση των μεταξύ νευρώνων συνάψεων σε τμηματικά απομυελινωμένες περιοχές του ΚΝΣ. Αυτά τα επεισόδια ελέγχονται με καρβαμαζεπίνη.

Εξελισσόμενοι όγκοι και ιδιαίτερα αυτοί που εισδύουν στην 4^η κοιλία, έχουν χαρακτηρισθεί από βαρύ και επίμονο κνησμό. Ετερόπλευρες εγκεφαλικές βλάβες όπως μικροί όγκοι, αποστήματα και έμφρακτα προκαλούν κνησμό με αντίπλευρη σωματική κατανομή.

Κνησμός μετά από ΑΕΕ μπορεί να εμφανιστεί στην αντίπλευρη, της εγκεφαλικής βλάβης, περιοχή, μέρες έως εβδομάδες μετά. Θεραπείες με αμιτριπτυλλίνη, δοξεπίνη και καραβαμαζεπίνη έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές.

ΚΑΚΟΗΘΕΙΕΣ

Σε σπάνιες περιπτώσεις ο κνησμός συνοδεύει κακοήθειες.

Σαν παρανεοπλασματικό φαινόμενο έχει αναφερθεί σε όγκους του ρινοφάρυγγα, προστάτη, στομάχου, μαστού, τραχήλου μήτρας, παχέος εντέρου κλπ.

Συνήθως έχει σαν εντόπιση, το άνω τμήμα του κορμού, τα κάτω άκρα, τις εκτατικές επιφάνειες των άνω άκρων, αλλά είναι δυνατόν να είναι γενικευμένος. Σε μερικές όμως περιπτώσεις συσχετίζεται όσον αφορά την εντόπισή του με την πρωτοπαθή εστία νεοπλάσματος πχ. σε καρκίνο του τραχήλου, οι ασθενείς θα αναπτύξουν κνησμό στα έξω γεννητικά όργανα, ενώ σε ασθενείς με νεοπλασία στο σιγμοειδές ή στο ορθό θα αναπτύξουν περιπρωκτικό κνησμό. Η αιτιολογία στηρίζεται σε υποθέσεις, όπως απελευθέρωση τοξικών προϊόντων από νεκρωτικά νεοπλασματικά κύτταρα ή τοπική φλεγμονώδη αντίδραση σε μικροσκοπικά εμφυτέματα (implants) του όγκου στο δέρμα. Ποικίλες θεραπείες έχουν προταθεί με την παροξετίνη πιο πρόσφατα.

ΑΛΛΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ  

Αρκετές ακόμη συστηματικές παθήσεις έχουν αναφερθεί να συσχετίζονται με κνησμό. Είναι πιθανό να αποτελεί το πρόδρομο σύμπτωμα του AIDS. Πνευμονικές, εντερικές και συστηματικές παρασιτώσεις, συνήθως, συνοδεύονται από γενικευμένο κνησμό. Συσχέτιση μεταξύ κνησμού και ελαττωμένης μυϊκής μάζας αναφέρθηκε πρόσφατα σε ασθενείς με ψυχογενή ανορεξία. Οι μηχανισμοί που έχουν προταθεί αφορούν: ανεπάρκεια ψευδαργύρου ή θερμιδικό έλλειμμα, μεταβαλλόμενοι ουδοί θερμορύθμισης, διαφοροποίηση δράσης σεροτονίνης στο ΚΝΣ. Τουλάχιστον το 50% των υπερηλίκων φαίνεται να πάσχουν από κνησμό. Η ξηροδερμία είναι συχνή, συνήθως δεν ανευρίσκεται υπόστρωμα συστηματικής νόσου.

 Πιθανολογείται η, λόγω ηλικίας, ατροφία του δέρματος και η δυσλειτουργία των νευρικών απολήξεών του. Τέλος περιπτώσεις κνησμού έχουν ψυχογενή αιτιολογία :   αγχώδης συνδρομή, κατάθλιψη, ψυχωσικές διαταραχές. Τονίζεται όμως ότι πριν τεθεί τέτοια διάγνωση πρέπει να αποκλεισθεί κάθε οργανική αιτιολογία.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΝΗΣΜΟΥ

Ακόμη και στην απουσία ξηροδερμίας η τοπική επίθεση ενυδατικών σκευασμάτων είναι απαραίτητη, μια και η σποραδική ξηρότητα μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση. Το θερμό περιβάλλον πρέπει να αποφέυγεται όπως  επίσης και ερεθιστικοί παράγοντες (π.χ μάλλινα).

ΤΟΠΙΚΑ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ

Τοπική επίθεση ενυδατικών που περιλαμβάνουν μενθόλη, καμφορά με ή χωρίς φαινόλη προσφέρουν ανακούφιση. Τα τοπικά αναισθητικά σε ορισμένες περιπτώσεις έχουν αποτέλεσμα. Το εύτηκτο μείγμα λιγνοκαϊνης και πριλοκαϊνης (cream EMLA) ελαττώνει τον πειραματικά προκαλούμενο κνησμό. Αν και παρεμβαίνουν στην αγωγή των ερεθισμάτων στις αισθητικές νευρικές ίνες τα τοπικά αναισθητικά όπως η πραμοξίνη ελαττώνει την ένταση και τη διάρκεια του προκαλούμενου από ισταμίνη κνησμού.

Γενικά τα τοπικά αντισταμινικά πρέπει να αποφεύγονται, διότι πιθανόν να προκαλέσουν ευαισθητοποίηση εξ επαφής. Παράδειγμα η δοξεπίνη, ισχυρό Η1 και Η2 αντισταμινικό και τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό.

Η καψαϊσίνη, με βάση την εμπειρία σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση, πιθανόν έχει ευεργετικά αποτελέσματα στον εντοπισμένο κνησμό κάθε τύπου.

 Επιπλέον η προθεραπεία με τοπικά αναισθητικά όπως η ΕΜLΑ πιθανόν προλαμβάνει τις παρενέργειες της καψαϊσίνης όπως καύσος. Όμως στον γενικευμένο κνησμό δεν έχει αποδειχθεί η δράση της.

Τέλος, τα σκευάσματα πίσσας, είναι χρήσιμα, για άγνωστο λόγο  

ΦΥΣΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Η UVB φωτοθεραπεία όπως και τα ψωραλένια με PUVA φωτοχημειοθεραπεία, έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικά. Δύο έως πέντε συνεδρίες την εβδομάδα μέχρι τις τριάντα συνολικά και μετά μία την εβδομάδα ως συντήρηση φαίνεται να είναι αποτελεσματικός τρόπος. Φυσικά πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η φωτοευαισθησία κάθε ασθενούς και η πιθανή εμφάνιση ερυθήματος, οπότε και τροποποιείται η θεραπεία.

Η μέσθοδος ΤENS (Trascutaneus efectrical nerve stimulation) χρησιμοποιεί υψηλής συχνότητας ρεύμα και υποθετικά δρα στην αναστολή του κνησμού κεντρικά. Αν και συχνά χρησιμοποιείται κατά του πόνου είναι αποτελεσματική στη καταστολή του γενικευμένου κνησμού. Η CFS (cutaneus field stimulation) μιμείται τις κινήσεις του ασθενούς κατά του κνησμού, αλλά δεν προκαλεί τραυματισμό. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να ενεργοποιήσει κεντρικές νευρικές οδούς και να τον ελαττώσει . Προς το παρόν όμως έχει ένδειξη στον εντοπισμένο κνησμό.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Τα αντισταμινικά αναφέρονται συχνά αλλά η χρησιμότητά τους είναι περιορισμένη, όταν αντιμετωπίζεται ο κνησμός συστηματικών διαταραχών. Τα κύρια πλεονεκτήματα των κύριων αντισταμινικών – υδροξυζίνη, διφενυδραμίνη, κυπροεπταδίνη, σετιριζίνη, αποδίδονται στην κατασταλτική τους δράση.

Η δοξεπίνη, ένα τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό με αντισταμινική δράση, θεωρείται ιδιαίτερα σημαντικό φάρμακο. Πλην της αντικνησμώδους και κατασταλτικής του δράσης η αντικαταθλιπτική του ικανότητα είναι επίσης χρήσιμη.

Ο ανταγωνιστής των οπιοειδών, naltrexone είναι αποτελεσματικός στον ουραιμικό και χολοστατικό κνησμό.  

Οι ανταγωνιστές σεροτονίνης, όπως η ondasetron, εκλεκτικός ανταγωνιστής των 5-ΗΤ3 υποδοχέων έχει δράση στο γενικευμένο κνησμό. Η paroxetine είναι αποτελεσματική στις κακοήθειες και τον ψυχογενούς αιτιολογίας κνησμό.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Ο γενικευμένος κνησμός, ως σύμπτωμα συστηματικών νόσων, αποτελεί πρόκληση. Αν και πολλά θεραπευτικά σχήματα έχουν προταθεί συχνά αυτά είναι αναποτελεσματικά ειδικά σε ασθενείς χωρίς διεγνωσμένη παθολογία. Η αδυναμία της ακριβούς κατανόησης της παθογένειας του κνησμού εμποδίζει και την κατάλληλη θεραπεία του.