Δρ. Κωνσταντίνος Φ. Πεταλάς

Η βρογχική υπεραπαντητικότητα κλινικά εκφράζεται ως βήχας σε ερεθίσματα όπως η παρατεταμένη ομιλία , το γέλιο, οι φωνές. Είναι μια κλινική οντότητα που μπορεί να είναι προθάλαμος ή χαρακτηριστικό του άσθματος.

Επιπρόσθετα της μεταβλητής βρογχικής υπεραπαντητικότητας (ΒΥΑ) η οποία οφείλεται σε ποικίλα φλεγμονώδη ερεθίσματα οι περισσότεροι ασθενείς με επίμονο άσθμα και οι περισσότεροι με διαλείπον εμφανίζουν επιπλέον επίμονη ΒΥΑ η οποία συσχετίζεται με τη χρονιότητα της νόσου. Η επίμονη ΒΥΑ δεν ανταποκρίνεται στην αντιφλεγμονώδη αγωγή και τον έλεγχο του περιβάλλοντος. Αυτή η ΒΥΑ εκφράζεται καλύτερα μέσω άμεσων ερεθισμάτων (μεταχολίνη, ισταμίνη). Είναι πιθανό η επίμονη ΒΥΑ να είναι η αιτία της φτωχής συσχέτισης της ΒΥΑ σε άμεσα ερεθίσματα με την ηωσινοφιλία των αεραγωγών σε σχέση με την πολύ καλή συσχέτιση της έμμεσης υπερευαισθησίας με την εν λόγω ηωσινοφιλία. Είναι πολύ πιθανό οι μηχανισμοί αυτού του τύπου της ΒΥΑ να είναι διαφορετικοί και να συσχετίζονται με τις δομικές αλλαγές της αρχιτεκτονικής των αεραγωγών (airway remodeling που χαρακτηρίζουν τη χρόνια φλεγμονή.

Μηχανισμοί Επίμονης ΒΥΑ

Οι μηχανισμοί της επίμονης ΒΥΑ σχετίζονται με τις χρόνιες και σχετικά μη αναστρέψιμες διαταραχές του τοιχώματος των αεραγωγών συνέπειας της χρόνιας φλεγμονής των. Αυτοί οι μηχανισμοί περιλαμβάνουν την εναπόθεση κολλαγόνου υπενδοθηλιακά της βασικής μεμβράνης, την υπερπλασία και υπερτροφία των λείων μυϊκών ινών, την αυξημένη αγγείωση και νεοαγγείωση, αλλαγές στις εναποθέσεις στο εξωκυττάριο περιβάλλον, στοιχεία που οδηγούν στη πάχυνση του τοιχώματος των αεραγωγών.

Η ελάττωση των εκπνευστικών ροών όπως για παράδειγμα της FEV1 είναι αποτέλεσμα της αντίστοιχης ελάττωσης του αερισμού όπως και της πάχυνσης του τοιχώματος των αεραγωγών. Κλινικά η παρουσία και ο βαθμός του remodeling προκύπτει από τη μη αναστρεψιμότητα της απόφραξης των αεραγωγών όπως γίνεται αντιληπτή από τη μη βελτίωση της FEV1 μετά από βρογχοδιαστολή. Έχει υποτεθεί ότι η ελάττωση του αερισμού προκαλεί αύξηση της απάντησης σε άμεσο ερέθισμα διότι η αντίσταση των αεραγωγών είναι αντιστρόφως ανάλογη της ακτίνας τους στην τετάρτη πέμπτη. Λογικά λοιπόν η ίδια σύσπαση  ένα ήδη περιορισμένη ακτίνας αεραγωγό θα προκαλούσε πολλαπλάσια αύξηση των πνευμονικών αντιστάσεων και αντίστοιχα της  FEV1. Οι ασθενείς που πάσχουν από χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) εμφανίζουν ΒΥΑ (ψευδοϋπεραπαντητικότητα) στα άμεσα ερεθίσματα και πολύ λιγότερο στα έμμεσα. Η ΒΥΑ  για μια συγκεκριμένη τιμή της FEV1 σε ένα ασθενή με ΧΑΠ είναι πολύ λιγότερο επηρεασμένη σε σχέση με την ίδια τιμή σε ένα ασθενή με άσθμα. Γενικά ενώ ο αερισμός δεν φαίνεται να παίζει κάποιο ρόλο στη μεταβλητή ΒΥΑ αντίθετα στην επίμονη φαίνεται να συμμετέχει μέσω του remodeling.

Φαντάζει ιδιαίτερα ελκυστική η πιθανότητα επίκτητων διαταραχών  των λείων μυϊκών ινών των αεραγωγών στην παθογένεια τη στιγμή που πολλά διαφορετικά ερεθίσματα δρώντας σε αντίστοιχους υποδοχείς προκαλούν παρόμοιες κλινικές εικόνες. Έχουν γίνει πολλές απόπειρες στη βιβλιογραφία ώστε η in vivo ΒΥΑ να συσχετισθεί με την in vitro ΒΥΑ. Άλλες φορές αποτυχημένα οπότε και αποδόθηκε η in vivo ΒΥΑ σε ΧΑΠ, άρα ψευδοϋπεραπαντητικότητα  και άλλες φορές επιτυχημένα σε ασθματικούς ασθενείς . Υπάρχουν πιθανές εξηγήσεις για αυτή την τελευταία παρατήρηση. Οι ασθενείς με σοβαρό άσθμα έχουν αυξημένη μυϊκή μάζα  στους αεραγωγούς απότοκο υπερπλασίας υπερτροφίας ή και των δύο προκαλώντας αυξημένη συσπαστικότητα. Αυτό το οποίο είναι πολύ σημαντικό είναι το γεγονός ότι οι μύες στους αεραγωγούς των ασθενών δεν παρουσιάζουν μόνο δομικές αλλαγές αλλά και λειτουργικές αφού πέραν της αυξημένης τάσης για βρογχόσπασμο παράγουν φλεγμονώδεις κυτταροκίνες .

Πιθανώς είναι σημαντικός ο ρόλος του Ca⁺⁺ .Η συσπαστικότητα των ινών εξαρτάται από τη συγκέντρωση του ενδοκυττάριου Ca⁺⁺ και κατά συνέπεια από την ενεργοποίηση της MLCK (myosin light chain kinase). Η εν λόγω κινάση φαίνεται να υπερδραστηριοποιείται σε αεραγωγούς πειραματόζωων με ΒΥΑ . Ενδεχομένως ο ρόλος του Ca⁺⁺  να είναι σημαντικός. Η παραγωγή μεσολαβητών από τα μυϊκά κύτταρα (IL-1, IL-5, IL-6, IL-11, υποδοχέων IL-2) ως συνέπεια των ανωτέρω ολοκληρώνει τη συμβολή τους στο μικροπεριβάλλον . Συνολικά φαίνεται ότι το μυϊκό κύτταρο δεν αποτελεί έναν αθώο παρατηρητή αλλά αντιθέτως είναι πρωταγωνιστής στην παθογένεια αυτού του τύπου της ΒΥΑ.

            Η χρόνια έκθεση σε αλλεργιογόνο έχει φανεί ότι οδηγεί σε αύξηση της μυϊκή μάζας ανάμεσα στις άλλες μεταβολές που αφορούν στη αρχιτεκτονική των αεραγωγών όπως επίσης έχει αποδειχθεί ότι η κατάλληλη χρήση κορτικοστεροειδών τις εμποδίζει . Μερικώς μπορεί να τις αναστρέψει ο περιβαλλοντικός έλεγχος ενώ πιο αποτελεσματικός φαίνεται ο συνδυασμός των ανωτέρω . Τα κυστεινυλ-λευκοτριένια φαίνεται ότι έχουν ρόλο στις μεταβολές της μάζας των λείων μυών των αεραγωγών όπως επίσης και στο remodeling.Η διαπίστωση αυτή στηρίζεται από τα αποτελέσματα του montelucast (αναστολέας λευκοτριενίων) σε πειραματόζωα.

Από τις υπόλοιπες δομικές μεταβολές που χαρακτηρίζουν το remodeling των αεραγωγών η πιο καλά μελετημένη είναι αυτή που προκαλείται από την εναπόθεση κολλαγόνου κάτω από τη βασική μεμβράνη γνωστή και λαθεμένα ως «πάχυνση της βασικής μεμβράνης». Η πάχυνση αυτού του στρώματος συμβαίνει παράλληλα με ΒΥΑ αλλά μάλλον δεν αποτελεί πρωτεύον αίτιο. Το σύνολο των μεταβολών που καθορίζουν remodeling ως αποτέλεσμα της φλεγμονής των αεραγωγών είναι το αίτιο της ΒΥΑ.