ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Αναπληρωτής Διευθυντής 251 Γενικό Νοσοκομείο Αεροπορίας / Διδάκτωρ πανεπιστημίου Αθηνών / Μετεκπαιδευθείς εις Royal Brompton Hospital / Imperial College University, St Thomas Hospital, London, UK / Μέλος της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Αλλεργιολογίας και Kλινικής Ανοσολογίας / Επιστημονικός συνεργάτης του Δ.Θ.Κ.Α.Υγεία

Ιατρείο: Αγίου Τρύφωνος 3 & Γούναρη 41, Άνω Γλυφάδα 

ΑΛΛΕΡΓΙΚΟ ΣΟΚ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ

Η αναφυλαξία (αλλεργικό σοκ) μετά από άσκηση (ΑΝΜΑ) αποτελεί διακριτή φυσική κνίδωση που χαρακτηρίζεται από συμπτωματολογία που κυμαίνεται από ήπιες δερματικές αντιδράσεις μέχρι βαριές συστηματικές αναφυλακτικές και προκύπτει μετά από ποικίλης έντασης φυσική δραστηριότητα. Πρωτοπεριγράφηκε το 1970 σε ένα δρομέα μεγάλων αποστάσεων ο οποίος μετά από βρώση γαρίδας ή στρειδιών έτρεξε με αποτέλεσμα να εμφανίσει συστηματική αναφυλαξία. Παρά τις θετικές δερματικές δοκιμασίες στις τροφές αυτές η αντίστοιχη πρόκληση ήταν αρνητική. Ήταν απαραίτητη η προσθήκη της άσκησης για την πρόκληση της αναφυλαξίας(1). Έκτοτε έχουν περιγραφεί 1000 περιστατικά (2) και ένας θάνατος (3). Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της ΑΝΜΑ είναι ότι σε αντίθεση με τις λοιπές φυσικές κνιδώσεις δεν εμφανίζει επαναληψιμότητα, είναι δηλαδή δυνατόν ο ασθενής να ασκείται διαρκώς και να εμφανίζει συμπτώματα σποραδικά.

Είναι πιθανή η ύπαρξη προδιαθεσικών  – εκλυτικών παραγόντων όπως τροφές ή φάρμακα. Οι εμπλεκόμενες τροφές είναι θαλασσινά, σιτηρά, σέλινο, λαχανικά, φρούτα κ.α (4,5,6). Είναι σημαντικό ότι υπάρχουν δύο επιπλέον υποκατηγορίες: οι ασθενείς οι οποίοι με συγκεκριμένες τροφές θα εμφανίσουν ΑΝΜΑ και οι ασθενείς που θα αντιδράσουν μετά από λήψη οποιασδήποτε τροφής. Συνήθως το χρονικό διάστημα που πρέπει να μεσολαβεί για να συμβεί το επεισόδιο δεν πρέπει να ξεπερνά τις τέσσερις ώρες. Σε σπανιότερες περιπτώσεις έχει αναφερθεί ότι το αλκοόλ παίζει ευοδωτικό ρόλο στην αντίδραση.

Η ασπιρίνη και τα ΜΣΑΦ σε συνδυασμό με την άσκηση μπορούν να προκαλέσουν αναφυλακτικές αντιδράσεις (4,6). Πιθανώς ο μηχανισμός σχετίζεται με την αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας στο βλεννογόνο του γαστρεντερικού σωλήνα και κατά συνέπεια στην τροποποίηση της απορρόφησης των τροφών που προκαλούν τα ΜΣΑΦ.

Έχει αναφερθεί η περίπτωση επτά ασθενών μελών της ίδιας οικογένειας (7).

Η έναρξη των συμπτωμάτων είναι συνήθως τριάντα λεπτά μετά την άσκηση και η διάρκεια περίπου τέσσερις ώρες.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η κλασσική κλινική εικόνα της ΑΝΜΑ χαρακτηρίζεται από πρώιμη συμπτωματολογία με αίσθημα θερμότητας και flushing και εν συνεχεία κνίδωση ή / και αγγειοίδημα, συμπτωματολογία από το ανώτερο αναπνευστικό (απόφραξη ανώτερων αεραγωγών) (59%), από το κατώτερο αναπνευστικό (wheezing) και ενδεχομένως από το καρδιαγγειακό (πτώση της αρτηριακής πίεσης, λιποθυμικό επεισόδιο) (32%). Είναι ιδιαίτερα σημαντικό ότι οι πομφοί είναι μεγάλοι σε διάμετρο (1-2cm) σε αντίθεση με τη χολινεργική κνίδωση όπου οι πομφοί ομοιάζουν με βλατίδες (2-4mm). Σε λιγότερο συχνές περιπτώσεις η ΑΝΜΑ χαρακτηρίζεται από μικρότερες βλάβες (variant exercise induced anaphylaxis) και σε αυτές τις περιπτώσεις συνήθως η ΑΝΜΑ δεν είναι τροφο- ή φαρμακοεξαρτώμενη δημιουργώντας διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα σε σχέση με Χολινεργική Κνίδωση. H variant μορφή φαίνεται να αφορά το 10% των περιπτώσεων ΑΝΜΑ.

Ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει γενικευμένο κνησμό, αίσθημα «καταστροφής», ναυτία, τάση προς έμετο, κεφαλαλγία η οποία δυνατόν να διαρκέσει μέχρι και τρεις μέρες. Η συμπτωματολογία από το πεπτικό εμφανίζεται στο 30% των ασθενών. Όλες οι μορφές άσκησης μπορεί να προκαλέσουν ΑΝΜΑ, αλλά οι πιο συχνές περιγράφονται το τρέξιμο και το jogging (4,8). Λιγότερο συχνά έχουν περιγραφεί άλλες δραστηριότητες όπως ο χορός, το βόλεϊ, το σκι, το τένις, το ποδόσφαιρο, η ποδηλασία ακόμη και κηπουρικές εργασίες. Η έναρξη των συμπτωμάτων είναι συνήθως τριάντα λεπτά μετά την άσκηση και η διάρκεια περίπου τέσσερις ώρες. Οι περισσότεροι ασθενείς αναφέρουν ότι η εμφάνιση του επεισοδίου ευνοείται  από την υψηλή (64%) ή τη χαμηλή (23%) θερμοκρασία όπως επίσης και από την υγρασία (32%). Ένα ποσοστό 18% των γυναικών συνδυάζει την εμφάνιση ΑΝΜΑ με φάση του κύκλου.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Βιοπτικά υλικά έχουν δείξει αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων στους ασθενείς με ΑΝΜΑ και απελευθέρωση μεσολαβητών στην κυκλοφορία και η συνοδό υπερισταμιναιμία  έχουν αποδειχθεί στη διάρκεια επεισοδίων (9). Πλην της ισταμίνης, η τρυπτάση και τα λευκοτριένια έχουν απομονωθεί σε αξιοσημείωτες συγκεντρώσεις (10,11). Οι ασθενείς οι οποίοι εμφάνισαν συμπτώματα μόνο από το δέρμα δεν είχαν αυξημένα επίπεδα ισταμίνης στο αίμα.

Μεμονωμένες δημοσιεύσεις αναφέρουν ότι πιθανώς τα συμπλήρωμα εμπλέκεται στην παθογένεια της νόσου. Ειδικότερα αναφέρονται ευρήματα συμβατά με την ενεργοποίηση της εναλλακτικής οδού του συμπληρώματος(12), πτώση των C2 και C5 (13) και πτώση του ολικού αιμολυτικού συμπληρώματος(14).

Νευρολογικοί μηχανισμοί πιθανώς συμμετέχουν στο μηχανισμό της ΑΝΜΑ. Η αυξημένη νορεπινεφρίνη σε σχέση με την επινεφρίνη στη διάρκεια της άσκησης πιθανώς οδηγεί σε αύξηση του α-αδρενεργικού τόνου περιβάλλον που ευνοεί την αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων. Στην ίδια κατεύθυνση δυνατόν να συμβάλλουν και μεταβολές στη συμπεριφορά του μη χολινεργικού μη αδρενεργικού τόνου του αυτόνομου Νευρικού Συστήματος. Άλλες μεταβολές που δυνητικά  επηρεάζουν είναι η αφυδάτωση που οδηγεί σε αλλαγές του οσμωτικού περιβάλλοντος των μαστοκυττάρων ή αυξομειώσεις των ηλεκτρολυτών που πιθανώς να επηρεάσουν την απελευθέρωση μεσολαβητών από τα σιτευτικά κύτταρα.(15)

Σχετικά με την τροφοεξαρτώμενη ΑΝΜΑ η έκκριση γαστρίνης θεωρείται ως πιθανός μηχανισμός. Η γαστρίνη προκαλεί αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων in vivo και in vitro (16). Πιθανή συσχέτιση με τροποποιημένη σπλαγχνική αιμάτωση λόγω των αγγειοσυσπαστικών παραγόντων που απελευθερώνονται στη διάρκεια των επεισοδίων.(17)

Όλες οι μορφές άσκησης μπορεί να προκαλέσουν ΑΝΜΑ,  αλλά  οι πιο συχνές περιγράφονται το τρέξιμο και το jogging.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η λεπτομερής λήψη ιστορικού τόσο σχετικά με την κλινική εικόνα όσο και με τις συνθήκες του επεισοδίου μπορεί από μόνη της να οδηγήσει στη διάγνωση. Η ύπαρξη ατοπίας συμβάλλει σε αυτή.

Η αναπαραγωγή των συμπτωμάτων σε διάδρομο ή εργομετρικό ποδήλατο έχει απόλυτη ειδικότητα αλλά όχι αντίστοιχη ευαισθησία. Οι ασθενείς οι οποίοι έχουν τροφοεξαρτώμενη ΑΝΜΑ εάν ασκηθούν χωρίς προηγούμενη λήψη τροφής ή εκτεθούν στη συγκεκριμένη τροφή χωρίς να ασκηθούν δεν εμφανίζουν αντίδραση. Είναι απαραίτητος ο συνδυασμός τους για την αναφυλαξία. Συνεπώς οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να ελεγχθούν με δερμοαντιδράσεις δια νυγμού και όσον αφορά στα τροφικά αλλεργιογόνα και φυσικά στη διαφοροδιάγνωση του περιστατικού να αποκλεισθεί η πιθανότητα τροφικής αναφυλαξίας.

ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η φυσική πορεία της νόσου δεν έχει απολύτως κατανοηθεί αφού πολλοί ασθενείς αποφεύγουν την άσκηση λόγω της προηγούμενης εμπειρίας. Ο Shadick και συν. σε μια σειρά 365 ασθενών αναφέρει μέσο όρο διάρκειας τα 10,6 έτη.(18)

Οι ασθενείς θα πρέπει να ασκούνται με συνοδό ενώ θα πρέπει να φέρουν σετ αντιμετώπισης (αυτοενιέμενη αδρεναλίνη) για τη χρήση του οποίου θα πρέπει να έχουν εκπαιδευθεί. Η διακοπή της άσκησης και η χρήση του σετ αντιμετώπισης πρέπει να γίνεται με την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων.

Η προληπτική χορήγηση αντιισταμινικών φαίνεται να είναι αποτελεσματική κατά περίπτωση(19,20). Ενδιαφέρον παρουσιάζει η χορήγηση αντιλευκοτριενικών αφού αυτοί οι νεοσχηματισθέντες μεσολαβητές παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της νόσου.

 

ΠΡΟΛΗΨΗ

Η λήψη λεπτομερούς ιστορικού αποτελεί προϋπόθεση επιτυχούς πρόληψης της ΑΝΜΑ. Τα πρόσφατα γεύματα, οι κλιματολογικές συνθήκες (θερμοκρασία, υγρασία, ανθοφορία) και επίσης οι προηγουμένως χορηγηθείσες τροφές, φαρμακευτικές ουσίες και ειδικότερα ασπιρίνη και ΜΣΑΦ όπως και το αλκοόλ.

Η αξιολόγηση της τροφοεξαρτώμενης ΑΝΜΑ περιλαμβάνει τον έλεγχο των τροφών με δερμοαντιδράσεις δια νυγμού και ειδική IgE. Πιο ευαίσθητη μέθοδος είναι τα prick to prick με φρέσκες τροφές. Είναι απαραίτητη η αποφυγή τροφής προ της άσκησης για 4-6 ώρες.

Είναι πολύ σημαντικό ο ασθενής να αναγνωρίζει τα πρώιμα συμπτώματα της αναφυλαξίας και να διακόπτει άμεσα την άσκηση πριν εμφανιστεί αναφυλακτική αντίδραση. Η αποφυγή επίσης τις ημέρες ανθοφορίας (από αλλεργικούς σε αντίστοιχες γύρεις ασθενείς) ή τις ημέρες με υψηλή θερμοκρασία και υγρασία είναι ένα αξιόπιστο προληπτικό μέτρο. Επίσης ασθενείς οι οποίες αναφέρουν συσχέτιση με τον κύκλο θα πρέπει να λαμβάνουν και αυτό στοιχείο υπόψη.

Επιβαρυντικός παράγοντας, ιδιαίτερα για την αντιμετώπιση, αποτελεί η λήψη β-αποκλειστών ή αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου λόγω του περιορισμού της δράσης των βρογχοδιασταλτικών β-διεγερτών και της παραγωγής κινινών αντίστοιχα.

Η προληπτική χορήγηση αντιισταμινικών αναφέρεται ως αποτελεσματική κατά περίπτωση (19,20). Ενδιαφέρον παρουσιάζει η προληπτική χορήγηση αντιλευκοτριενικών αφού αυτοί οι νεοσχηματισθέντες μεσολαβητές παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της νόσου. Η τακτική αυτή θέλει ιδιαίτερη προσοχή διότι μπορεί να καταστεί επικίνδυνη αφού πιθανώς να καλύψει τα προειδοποιητικά συμπτώματα της αντίδρασης και ο ασθενής βρεθεί προ απρόοπτης και βαριάς αναφυλακτικής αντίδρασης.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.Maulitz RM, Pratt DS, Schocket AL. Exercise-induced anaphylactic reaction to shellfish. J Allergy Clin Immunol 1979;63:433-4.

2.Briner WW, Sheffer AL. Exercise-induced anaphylaxis. Med Sci Sports Exerc 1992;24:849-50.

3. Ausdenmoore RW. Fatality in a teenager secondary to exercise-induced anaphylaxis. Pediatr Asthma Allergy Immunol 1991;5:21-4.

4.Shadick NA, Liang MH, Partridge AJ, Bingham C, Wright E, Fossel AH, et al. The natural history of exercise-induced anaphylaxis: survey results from a 10-year follow-up study. J Allergy Clin Immunol 1999;104:123-7

5.Fukutomi O, Kondo N, Agata H, Shinoda S, Shinbara M, Orii T. Abnormal responses of the autonomic nervous system in food-dependent exercise-induced anaphylaxis. Ann Allergy 1992;68:438-45.

6. Tilles S, Schocket A, Milgrom H. Exercise-induced anaphylaxis related to specific foods. J Pediatr 1995;127:587-9.

7.Grant JA, Farnam J, Lord RA, Thueson DO, Lett-Brown MA, Wallfisch H, et al. Familial exercise-induced anaphylaxis. Ann Allergy 1985;54:35-8.

8.Castells MC, Horan RF, Sheffer AL. Exercise-induced anaphylaxis (EIA). Clin Rev Allergy Immunol 1999;17:413-24.

9.  Sheffer AL, Tong AK, Murphy GF, Lewis RA, McFadden ER, Austen KF. Exercise-induced anaphylaxis: a serious form of physical allergy associated with mast cell degranulation. J Allergy Clin Immunol 1985;75:479-84.

10. Schwartz HJ. Elevated serum tryptase in exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1995;95:917-9

11. Denzlinger C, Haberl C, Wilmanns W. Cysteinyl leukotriene production in anaphylactic reactions. Int Arch Allergy Immunol 1995;108:158-64

12. Stephansson E, Koskimies S, Lokki ML: Exercise-induced urticaria and anaphylaxis. Acta Derm Venereol 71:138–142, 1994

13. Grant JA, Farum J, Lord RA, et al: Familial exercise-induced anaphylaxis. Ann Allergy 54:35, 1985

14. Obata T, Kishida M, Okuma M, et al: A case of exercise-induced anaphylaxis: Evidence of an association with the complement system. Acta Paediatricia Japonica Overseas Ed 31:340, 1989

15. Dimsdale JE, Hartley LH, Guiney T, et al: Postexercise peril: Plasma catecholamines and exercise. JAMA 251:630, 1984

16. Tharp MD, Thirlby R, Sullivan TJ: Gastrin induces histamine release from human cutaneous mast cells. J Allergy Clin Immunol 75:159, 1984

17. Novey HS, Fairshter RD, Salness K, et al: Postprandial exercise-induced anaphylaxis: Evidence of an association with the complement system. J Allergy Clin Immunol 71:498, 1983

18.Shadick NA, Liang MH, Partridge AJ, et al: The natural history of exercise-induced anaphylaxis: Survey results from a ten year follow-up study. J Allergy Clin Immunol 104:123, 1999

19. Montgomery LC, Deuster PA. Ingestion of an antihistamine does not affect exercise performance. Med Sci Sports Exerc 1992;24:383-8.

20. Simons FE. Recent advances in H1-receptor antagonist treatment. J Allergy Clin Immunol 1990;86(6 pt 2):995-9.

 

 

Footer logos 1
Footer logos 2
Footer logos 3
Footer logos 4
Footer logos 5