Δρ. Κωνσταντίνος Φ. Πεταλάς

Η τροφική αλλεργία ως όρος αναφέρεται στην αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος στις τροφές. Η συχνότητα της κυμαίνεται στο 5% στα παιδιά και στο 3-4% στους ενήλικες. Η τροφική αλλεργία όπως όλες οι αλλεργίες παρουσιάζει αυξητικές επιδημιολογικές τάσεις. Το gold standard της διάγνωσης είναι η πρόκληση, η χορήγηση της τροφής. Φυσικά ποτέ η πρόκληση δεν γίνεται αν δεν έχουν εξαντληθεί τα διαγνωστικά περιθώρια, αφού μπορεί να είναι επικίνδυνη. Όμως αν στηριχθούμε στις μελέτες που έχουν χρησιμοποιήσει προκλήσεις τα ποσοστά της τροφικής αλλεργίας είναι 1-11% (1) ενώ τα αναφερόμενα είναι 3-35%. Η αλλεργία στο γάλα αγελάδας  εμφανίζεται στο 2,5% του παιδιατρικού πληθυσμού και το 0,3% των ενηλίκων(2-5). Σύμφωνα με παλαιότερες μελέτες η φυσική πορεία της νόσου οδηγεί σε ανοχή στο 50% στο πρώτο έτος της ηλικίας, κατά 70% στο δεύτερο, 85% στο τρίτο και 90-95% μετά την ηλικία των 5 ετών. Τα τελευταία έτη φαίνεται όμως τα ποσοστά αυτά να αλλάζουν προς το χειρότερο με αποτέλεσμα η αλλεργία στο γάλα αγελάδας να παραμένει για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και σε περισσότερους (6-9).

Συμπτωματολογία

Η συμπτωματολογία προέρχεται από το δέρμα , το αναπνευστικό και το πεπτικό σύστημα. Ο μηχανισμός των αντιδράσεων χωρίζεται σε δύο κατηγορίες στην IgE διαμεσολαβούμενη αντίδραση και στη λεμφοκυτταροεξαρτώμενη αντίδραση. Οι πρώτες είναι αμέσου τύπου και επικίνδυνες (κνίδωση, αναφυλαξία-αλλεργικό σοκ) ενώ οι δεύτερες είναι επιβραδυνόμενου τύπου και συνήθως εκδηλώνονται με συμπτωματολογία από το πεπτικό (πρωκτοκολίτιδα, εντροκολίτιδα). Υπάρχουν και μεικτού τύπου διαταραχές οι οποίες συμπεριλαμβάνουν τους δύο αναφερόμενους μηχανισμούς όπως η ατοπική δερματίτιδα. Οι κωλικοί και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση οφείλονται σε υπερευαισθησία στο γάλα στο 1/3 των περιπτώσεων. Οι αντιδράσεις οι οποίες δεν οφείλονται σε αντίδραση του ανοσοποιητικού συνοπτικά χαρακτηρίζονται ως τροφική δυσανεξία και είναι μεν δυσάρεστες αλλά όχι επικίνδυνες, χαρακτηριστικό παράδειγμα η δυσανεξία στη λακτόζη.

Η αλλεργία στο γάλα είναι η κλινική έκφραση της υπερευαισθησίας που έχει αναπτύξει ο ασθενής στις πρωτεΐνες του γάλακτος και πιο συγκεκριμένα στην α- λακταλβουμίνη, β-λακτοσφαιρίνη (πιο συχνά) και την καζείνη (πιο σπάνια). Οι πρωτεΐνες αυτές αποτελούν τους επιτόπους του γάλακτος δηλαδή τα τμήματα εκείνα που προκαλούν αλλεργία. Η καζείνη είναι γραμμικός επίτοπος ενώ οι άλλες πρωτεΐνες κυκλικοί. Η ευαισθησία στην καζείνη είναι συνυφασμένη με χειρότερη πρόγνωση ως προς τη φυσική πορεία της αλλεργίας.

Εφόσον ένα παιδί χαρακτηρισθεί αλλεργικό στο γάλα αγελάδος θα πρέπει κατ αρχήν να το αποφεύγει σε οποιαδήποτε μορφή .

Παθολογία

Παθοφυσιολογικά ο μηχανισμός της αλλεργίας στο γάλα σχετίζεται με την «ανωριμότητα» του γαστρεντερικού βλεννογόνου στην βρεφική-παιδική ηλικία. Ο γαστρεντερικός σωλήνας αποτελεί το μεγαλύτερο σε έκταση ανθρώπινο όργανο και το εσωτερικό του στρώμα (βλεννογόνος) που αποτελείται από μια απλή σειρά κυλινδρικών κυττάρων  διαχωρίζει το εσωτερικό αποστειρωμένο περιβάλλον από τον έξω κόσμο. Η κύρια λειτουργία του είναι να διαμορφώνει με τέτοιο τρόπο τις τροφές ώστε να απορροφώνται και να χρησιμοποιούνται για ενέργεια και ανάπτυξη. Δευτερευόντως να εμποδίζει τη διείσδυση παθογόνων μικροοργανισμών. Ο φραγμός αυτός συνίσταται στην στενή σύζευξη των επιθηλιακών κυττάρων μεταξύ τους, στην παραγωγή βλέννης στην επιφάνεια που παγιδεύει τους επίδοξους εισβολείς και στην παραγωγή ενζύμων, αλάτων, ακραίου όξινου Ph που καταστρέφουν τους μικροοργανισμούς. Το ανοσολογικό τμήμα του φραγμού χαρακτηρίζεται από συγγενείς και επίκτητους μηχανισμούς που επίσης έχουν σημαντικό αμυντικό ρόλο. Στις μικρές ηλικίες αυτή όμως η άμυνα δεν είναι ιδανική σε όλα τα επίπεδα με αποτέλεσμα σε παιδιά, που έχουν αντίστοιχη προδιάθεση και όταν η τροποποίηση των τροφών δεν είναι ιδανική αλλά αφήνει περιθώρια αλλεργιογονικότητας (αποκάλυψη επιτόπων), να εμφανίζεται η αντίστοιχη ευαισθητοποίηση.

Εφόσον ένα παιδί χαρακτηρισθεί αλλεργικό στο γάλα αγελάδος θα πρέπει κατ αρχήν να το αποφεύγει σε οποιαδήποτε μορφή . Θα πρέπει να λαμβάνει υποκατάστατο γάλα υψηλής υδρόλυσης ή στοιχειακό όπου ουσιαστικά το περιεχόμενο δεν αποτελείται από πρωτεΐνες αλλά από αμινοξέα τα οποία δεν δύνανται να «ξυπνήσουν» αλλεργική αντίδραση. Τα χαμηλής υδρόλυσης γάλατα έχουν θέση μόνο ως πρόληψη. Η φυσική πορεία της νόσου παρακολουθείται ανά χρονικά διαστήματα (εξάμηνο) με εξετάσεις αίματος και δερματικές δοκιμασίες και εφόσον παρατηρηθεί πτώση της ειδικής IgE έναντι του υπεύθυνου αλλεργιογόνου το παιδί μπορεί να υποβληθεί σε πρόκληση. Το πιο αποδεκτό κατώφλι αποτελεί η τιμή15KUa/ lt με τη μέθοδο προσδιορισμού στο αίμα CAP Pharmachia.

Είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζει κανείς ότι συνήθως τα παιδιά με αλλεργία στο γάλα είναι δυνητικά η πιθανώς ταυτόχρονα ευαισθητοποιημένα και σε άλλα τροφικά αλλεργιογόνα όπως είναι το αυγό, το ψάρι, τα δημητριακά, η σόγια και θα πρέπει αυτά να ελέγχονται με τον ίδιο τρόπο ώστε να μην βρεθούν οι μικροί ασθενείς αλλά και οι γονείς προ εκπλήξεων. Ειδική μνεία πρέπει να γίνει στο ψάρι αφού συνήθως αυτά τα παιδιά πρέπει να το συμπεριλάβουν αργότερα στη διατροφή τους αφού σε περίπτωση που ευαισθητοποιηθούν είναι πιθανό η συγκεκριμένη αλλεργία να παραμείνει για το υπόλοιπο της ζωής τους.

Διάγνωση

Τα τελευταία έτη έχουν γίνει απόπειρες απευαισθητοποίησης σε διάφορες τροφές ανάμεσα τους και το γάλα με ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Προς το παρόν αποτελεί πεδίο έρευνας από εξειδικευμένα κέντρα αυτός ο τρόπος αντιμετώπισης ο οποίος εφόσον τυποποιηθεί θα αποτελέσει μια μικρή επανάσταση αφού θα οδηγήσει στην οριστική λύση του μεγάλου κα επικίνδυνου προβλήματος της τροφικής αλλεργίας. Η αλλεργία στο γάλα αγελάδας έχει πολύ υψηλή διασταυρούμενη ευαισθησία με το γάλα διαφορετικής προέλευσης (πρόβειο, κατσικίσιο) συνεπώς συνήθως δεν αποτελεί λύση. Επίσης στο γάλα της σόγιας, ενώ δεν ισχύει κάτι τέτοιο, τα παιδιά που αρχίζουν να τρέφονται με αυτό συνήθως αναπτύσσουν νέα ευαισθητοποίηση στη σόγια με αποτέλεσμα αυτή η επιλογή να είναι επίσης μάλλον καταδικασμένη.

Οι ενήλικες με αλλεργία στο γάλα αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου ως προς την πιθανότητα εμφάνισης πολλαπλών αλλεργικών σοκ αφού το γάλα βρίσκεται ως «κρυμμένο» συστατικό σε πολλές τροφές. Συνεπώς πρέπει να είναι απολύτως ενήμεροι για την σοβαρότητα της κατάστασης και να είναι πάντα εφοδιασμένοι με σετ αντιμετώπισης αλλεργικού σοκ το οποίο θα περιλαμβάνει πρωτίστως ένεση αδρεναλίνης και εν συνεχεία αντιισταμινική και κορτιζονούχα αγωγή. Θα πρέπει να εκπαιδευθούν πέρα από το να χρησιμοποιούν το σετ και στο να αναγνωρίζουν τα πρώιμα συμπτώματα αλλεργικού σοκ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.Rona R.J., Keil T., Summers C., Gislason D., Zuidmeer L., Sodergren E., et al:  The prevalence of food allergy: a meta-analysis.  J Allergy Clin Immunol 120. 638-646.2007

2. Bock S.A.:  Prospective appraisal of complaints of adverse reactions to foods in children during the first 3 years of life.  Pediatrics 79. 683-688.1987; 
3. Host A., Halken S.:  A prospective study of cow milk allergy in Danish infants during the first 3 years of life. clinical course in relation to clinical and immunological type of hypersensitivity reaction.  Allergy 45. 587-596.1990; 
4.  Saarinen K.M., Juntunen-Backman K., Jarvenpaa A.L., Kuitunen P., Lope L., Renlund M., et al:  Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow's milk allergy: a prospective study of 6209 infants.  J Allergy Clin Immunol 104. 457-461.1999; 
5.  Schrander J.J., van den Bogart J.P., Forget P.P., Schrander-Stumpel C.T., Kuijten R.H., Kester A.D.:  Cow's milk protein intolerance in infants under 1 year of age: a prospective epidemiological study.  Eur J Pediatr 152. 640-644.1993;

6  Saarinen K.M., Pelkonen A.S., Makela M.J., Savilahti E.:  Clinical course and prognosis of cow's milk allergy are dependent on milk-specific IgE status.  J Allergy Clin Immunol 116. 869-875.2005; 
7.  Bishop J.M., Hill D.J., Hosking C.S.:  Natural history of cow milk allergy: clinical outcome.  J Pediatr 116. 862-867.1990; 
8  Hill D.J., Davidson G.P., Cameron D.J., Barnes G.L.:  The spectrum of cow's milk allergy in childhood. Clinical, gastroenterological and immunological studies.  Acta Paediatr Scand 68. 847-852.1979;

9. Hill D.J., Firer M.A., Ball G., Hosking C.S.:  Natural history of cows' milk allergy in children: immunological outcome over 2 years.  Clin Exp Allergy 23. 124-131.1993;