Δρ. Κωνσταντίνος Φ. Πεταλάς

Όλοι οι Έλληνες λατρεύουμε τη θάλασσα, γνωρίζουμε όμως ότι κρύβει κινδύνους. Εξαίρεση δεν αποτελεί η αλλεργία αφού οι ασθενείς με κνίδωση εκ ψύχους μπορεί ακόμη και να κινδυνεύσουν στη διάρκεια ενός θαλασσινού μπάνιου, αφού σε αυτές τις συνθήκες μπορεί να εκτεθούν μαζικά και απότομα σε αυτό που είναι αλλεργικοί: στο ψύχος.

Η κνίδωση εκ ψύχους είναι ετερογενής διαταραχή οικογενούς ή επίκτητης προελεύσεως.

Επίκτητη κνίδωση εκ ψύχους με θετικό test πάγου

Πρωτοπαθής

Δευτεροπαθής

Κροσφαιριναιμία

Λοιμώξεις

Λευκοκυτοκλαστική αγγειίτις

Άλλα: φάρμακα, νυγμοί υμενοπτέρων, νεοπλασίες.

Μη τυπική κνίδωση εκ ψύχους (μη τυπική αντίδραση στο test πάγου)

Συστηματική

Ψυχροεξαρτώμενος δερμογραφισμός

Ψυχροεξαρτώμενη χολινεργική κνίδωση

Επιβραδυνόμενη κνίδωση εκ ψύχους

Τοπικό αντανακλαστικό στο ψύχος

Οικογενής

Επιβραδυνόμενη κνίδωση εκ ψύχους

Οικογενές αυτοάνοσο σύνδρομο στο ψύχος

Η κνίδωση εκ ψύχους είναι μία οντότητα με ιδιαιτερότητες. Καταρχήν είναι δυνατόν να καταστεί επικίνδυνη για τον ασθενή αφού στην κολύμβηση μπορεί να εκτεθεί απότομα και μαζικά στο ερέθισμα του ψύχους. Επίσης υπάρχει πιθανότητα να είναι δευτεροπαθής σε συστηματικά νοσήματα όπως κακοήθειες και ως εκ τούτου χρήζει άμεσης διερεύνησης και αντιμετώπισης. Συνήθως η διάγνωση τίθεται με εφαρμογή ερεθίσματος 0-4^oC (πχ πάγος) το οποίο αν είναι αρνητικό ο ασθενής χρήζει περαιτέρω διερεύνησης.

Υπάρχουν δύο οικογενείς κνιδώσεις εκ ψύχους. Η επιβραδυνόμενη οικογενής και η οικογενής η οποία πλέον ονομάζεται FCAS (familial cold auto-inflammatory syndrome) και ανήκει στην κατηγορία των περιοδικών εμπύρετων συνδρόμων  όπως ο οικογενής Μεσογειακός πυρετός,  το σύνδρομο Muckle-Wells, το υπερ- IgD σύνδρομο, το συνδεδεμένο με τον παράγοντα ΤΝF σύνδρομο, το CINCA (chronic infantile neurologic cutaneous and articular syndrome).

Ιστορικά στοιχεία

Η κνίδωση εκ ψύχους πρωτοπεριγράφηκε τη δεκαετία του 1860. Απέκτησε ιδιαίτερο ενδιαφέρον το 1936 όταν και αναφέρθηκε πρώτη φορά η πιθανότητα συστηματικής αναφυλακτικής αντίδρασης σε τέτοιους ασθενείς. Η απελευθέρωση ισταμίνης διαπιστώθηκε αρκετά νωρίς σε αυτή την κνίδωση αλλά είναι επίσης σημαντικό ότι κάτι τέτοιο συνέβη και σε άλλους μεσολαβητές (χημειοτακτικοί ή ενεργοποιητικοί παράγοντες ηωσινοφίλων ουδετεροφίλων, αιμοπεταλίων, προαταγλαδίνη D2) σε τέτοιο βαθμό ώστε να αποτελέσει μοντέλο μελέτης της αποκοκκίωσης των σιτευτικών κυττάρων.

Test πάγου

Η εφαρμογή ερεθίσματος 0-4^oC (πχ πάγος σε πλαστική σακούλα) επί 5 λεπτά είναι η διαγνωστική δοκιμασία που χρησιμοποιείται. Η αντίδραση του δέρματος πρέπει να μετρηθεί κατά την επαναθέρμανση (στο 1 λεπτό) και αν είναι θετική χρειάζονται εκ νέου δοκιμασίες κάθε φορά μικρότερης κατά 1 λεπτό διάρκειας. Αν το test των 5 λεπτών είναι αρνητικό χρειάζονται εκ νέου δοκιμασίες κάθε φορά μεγαλύτερης κατά 1 λεπτό διάρκειας. Αν ο ασθενής είναι αρνητικός στα 10 λεπτά πιθανότατα δεν έχει τυπική κνίδωση εκ ψύχους.

Δραστηριότητες που πιθανό είναι να προκαλέσουν συμπτώματα είναι το ψυχρό περιβάλλον, υδάτινα σπορ, ψυχρά ποτά ή τροφές, κράτημα ψυχρών αντικειμένων

Το test πάγου αποτελεί ένα αξιόπιστο δείκτη παρακολούθησης του ασθενούς όταν αυτός βρίσκεται υπό θεραπεία ενώ είναι ενδεικτικό του βαθμού ευαισθητοποίησης του ασθενούς που σημαίνει ότι όσο λιγότερο χρόνο χρειάζεται για να το θετικοποιήσει τόσο πιο ευαίσθητος και κατά συνέπεια πιο «ύποπτος» να εμφανίσει συστηματική αντίδραση.

Πρωτοπαθής

Η πρωτοπαθής κνίδωση εκ ψύχους ονομάζεται επίσης εξ επαφής κνίδωση εκ ψύχους ή ιδιοπαθής κνίδωση εκ ψύχους. Η διάγνωση της στηρίζεται σε (1) λήψη ιστορικού, φυσική εξέταση, (2) αρνητικό εργαστηριακό έλεγχο: γενική αίματος (λευκοκυτταρικός τύπος), ΤΚΕ, ΑΝΑ, έλεγχος συμπληρώματος και κροσφαιρινών, ορολογικός έλεγχος για σύφιλη και μονοπυρήνωση, (3) θετικό test πάγου.

Η τυπική πρωτοπαθής κνίδωση εκ ψύχους είναι η πιο συχνή μορφή, πλήττει και τα δύο φύλα σε παρόμοια ποσοστά και η μέση ηλικία έναρξης είναι 18-25 ετών. Τα συμπτώματα όμως κατά κανόνα εμφανίζονται νωρίτερα από την πρώτη επίσκεψη στον ειδικό οπότε ενδεχομένως η ηλικία έναρξης είναι νεότερη. Επίσης το αναφερόμενο ηλικιακό εύρος όμως είναι μεταξύ 3 μηνών και 74 ετών .

Δραστηριότητες που πιθανό είναι να προκαλέσουν συμπτώματα είναι το ψυχρό περιβάλλον, υδάτινα σπορ, ψυχρά ποτά ή τροφές, κράτημα ψυχρών αντικειμένων. Οι πομφοί που εμφανίζονται μπορεί να έχουν εντοπισμένη ή γενικευμένη κατανομή. Η φυσική πορεία της νόσου είναι από μερικούς μήνες μέχρι πάνω από 20 έτη. Δεν υπάρχει αντικειμενικός τρόπος να υπολογίσει κανείς τη διάρκεια της νόσου ίσως η μεταβολή του χρόνου αντίδρασης στο test πάγου να προμηνύει κάτι. Οι κλινικές εκδηλώσεις της τυπικής πρωτοπαθούς κνίδωσης εκ ψύχους καθορίζονται ως τύπου Ι τοπικές, τύπου ΙΙ συστηματικές χωρίς συμμετοχή του καρδιαγγειακού και τύπου ΙΙΙ συστηματικές με συμμετοχή του καρδιαγγειακού (υπόταση, λιποθυμία κτλ). Η συχνότητα των τριών τύπων είναι σύμφωνα με μία μελέτη 30%,32%,38% αντίστοιχα .

Πολλές θεωρίες έχουν αναφερθεί σχετικά με την παθογένεια της πρωτοπαθούς κνίδωσης. Η παραγωγή IgE αντισωμάτων έναντι ενός δερματικού ψυχροεξαρτώμενου αντιγόνου. Η παραγωγή αυτοαντισωμάτων έναντι της ΙgΕ, IgG και IgM τάξης έχει αναφερθεί. Η πιθανή  εμπλοκή του συμπληρώματος προσδίδει ακόμα περισσότερα κοινά στοιχεία με την παθοφυσιολογία της αυτοάνοσης χρόνιας κνίδωσης. Το τελικό μονοπάτι είναι η αποκοκκίωση σιτευτικών κυρίως αλλά και βασεόφιλων κυττάρων.

Δευτεροπαθής

H δευτεροπαθής κνίδωση εκ ψύχους συμβαίνει συχνότερα ως συνέχεια της πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς κρυοσφαιριναιμίας η οποία με τη σειρά της μπορεί να είναι αποτέλεσμα λεμφογενούς λευχαιμίας, μεμφοσαρκώματος, λευκοκυτοκλαστικής αγγειίτιδος, ηπατίτιδος C, αγγγειοανοσοβλαστικής λεμφαδενοπάθειας. Από την άλλη πλευρά μόλις ένα ποσοστό 3-4% κρουσφαιριναιμίας προκαλεί κνίδωση εκ ψύχους. Η μέση ηλικία είναι 49 έτη και είναι συχνότερη στο θήλυ πληθυσμό (3:1).

Η δεύτερη πιο συχνή αιτία δευτεροπαθούς κνίδωσης εκ ψύχους είναι οι λοιμώξεις και πιο συγκεκριμένα η λοιμώδης μονοπυρήνωση, η σύφιλη, η ανεμοβλογιά, η ιλαρά, οι λοιμώξεις αναπνευστικού, ηπατίτιδα.

Φάρμακα τα οποία έχουν αναφερθεί να προκαλούν κνίδωση εκ ψύχους είναι η πενικιλίνη, αντισυλληπτικά, ΑΜΕΑ, γκριζεοφουλβίνη. Η συσχέτιση κρυοινωδογόνου, ψυχροσυγκολλητινών και ψυχρών αιμιολυσινών φαίνεται να είναι αδύναμη αν και έχει αναφερθεί.

Οι ασθενείς παρουσιάζουν παρόμοια κλινική εικόνα με την πρωτοπαθή αν και μπορεί να εμφανίσουν κάποια επιπρόσθετα στοιχεία λόγω του υποκείμενου νοσήματος όπως πορφύρα, δερματικά έλκη, αρθρίτιδα, φαινόμενο Raynaud κα.

Τα εργαστηριακά ευρήματα που χαρακτηρίζουν τη δευτεροπαθή κνίδωση εκ ψύχους σε έδαφος λευκοκυττοκλαστικής αγγεείτιδας είναι ελάττωση CH_{50 ,}C1q, C2,C3,C4. H ορολογική επιβεβαίωση των λοιμογόνων παραγόντων σαφώς χαρακτηρίζει την αντίστοιχη κατηγορία.

Συστηματική άτυπη κνίδωση εκ ψύχους

Η διάγνωση τίθεται όταν (1) το ιστορικό και η φυσική εξέταση είναι συμβατά, (2) ο εργαστηριακός έλεγχος για πιθανή δευτεροπαθή είναι αρνητικός, (3) το test πάγου είναι αρνητικό, (4) η πρόκληση σε ειδικές συνθήκες ψύχους είναι θετική.

Οι ασθενείς αυτοί είναι το 20% του συνόλου που εμφανίζει κνίδωση εκ ψύχους και χαρακτηριστικά εμφανίζουν κνίδωση και αγγειοίδημα και σε περιοχές που δεν εκτίθενται στο ψύχος. Δεν υπάρχουν τυπικά εργαστηριακά ευρήματα, Ένα χαρακτηριστικό αυτών των ασθενών είναι ότι εμφανίζουν συμπτωματολογία ακόμα και σε υψηλότερες θερμοκρασίες όπως 8-15^ο C.

Ψυχροεξαρτώμενος δερμογραφισμός

Οι ασθενείς αυτοί έχουν ιστορικό επίκτητης κνίδωσης εκ ψύχους με τοπικές ή συστηματικές εκδηλώσεις αρνητικό test πάγου και εμφανίζουν θετικό test δερμογραφισμού μόνο στις περιπτώσεις που το δέρμα τους είναι ψυχρό, δεν έχουν δηλαδή «κανονικό» δερμογραφισμό.

Ψυχροεξαρτώμενη χολινεργική κνίδωση

Η διάγνωση τίθεται όταν υπάρχουν (1) ιστορικό επίκτητης κνίδωσης εκ ψύχους, (2) αρνητικό test πάγου, (3) η άσκηση στο ψύχος προκαλεί κνίδωση. (4) θετικό test μεταχολίνης. Η κατάσταση αυτή πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από τις περιπτώσεις εκείνες που συνυπάρχουν δύο διακριτές φυσικές κνιδώσεις δηλαδή η κνίδωση εκ ψύχους και η χολινεργική κνίδωση. Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν χολινεργική κνίδωση μόνο σε ψυχρό περιβάλλον και όχι σε φυσιολογικό περιβάλλον, τα δε συμπτώματα μπορούν να εμφανιστούν και σε περιοχές καλυμμένες από ρούχα.

Επιβραδυνόμενη κνίδωση εκ ψύχους

Η επιβραδυνόμενη κνίδωση εκ ψύχους εμφανίζεται 12-48 ώρες μετά την έκθεση στο ερέθισμα. Τυπικά οι βλάβες εμφανίζονται στο δέρμα, στα χείλη, στο φάρυγγα. Δεν αναφέρονται συστηματικές εκδηλώσεις.

Τοπική μέσω αντανακλαστικού κνίδωση εκ ψύχους

Έχουν αναφερθεί δύο περιπτώσεις στις οποίες οι ασθενείς εμφάνιζαν αντίδραση σε απόσταση 5-8 cm από την εφαρμογή του ψυχρού ερεθίσματος.

Οικογενής επιβραδυνόμενη κνίδωση εκ ψύχους

Οι ασθενείς με την εν λόγω κνίδωση εμφανίζουν συμπτωματολογία 9-18 ώρες από την έκθεση στο ψύχος ενώ η προδιάθεση μεταβιβάζεται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα.

FCAS (Familial cold auto-inflammatory syndrome)

Το FCAS είναι η πρώην οικογενής κνίδωση εκ ψύχους το οποίο όπως προαναφέρθηκε ανήκει στην κατηγορία των κληρονομικών περιοδικών εμπύρετων διαταραχών αφού εμφανίζει εμπύρετο και συστηματικές διαταραχές, ενώ η το εξάνθημα που το χαρακτηρίζει δεν είναι το τυπικό κνιδωτικό. Από το 1940 έχουν περιγραφεί 20 οικογένειες με αυτή τη μέσω αυτοσωματικού επικρατούντα τύπου μεταβιβαζόμενη διαταραχή. Το εξάνθημα εμφανίζεται λίγο μετά τη γέννηση (60% άμεσα, 95% τους πρώτους έξι μήνες) ενώ τα υπόλοιπα συμπτώματα αργότερα.

Έστω και θερμοκρασίες επιπέδου κλιματισμού είναι δυνατό να προκαλέσουν εξάνθημα το οποίο εμφανίζεται 1-2 ώρες μετά και σχεδόν σε καθημερινή βάση. Χαρακτηρίζεται από ερυθηματώδεις, οιδηματώδεις πλάκες και βλατίδες, συνήθως μη κνησμώδεις. Επιπρόσθετα συμπτώματα είναι η επιπεφυκίτιδα, εφίδρωση, κεφαλαλγία, υπνηλία, δίψα, ναυτία. Στη διάρκεια των επεισοδίων οι ασθενείς εμφανίζουν λευκοκυττάρωση της τάξης των 20000-40000 με πολυμορφοπυρηνικό τύπο.

Αντιμετώπιση

Το σημαντικότερο στοιχείο της αντιμετώπισης είναι να αποφευχθεί η συστηματική αναφυλακτική αντίδραση η οποία είναι πιθανή όταν ο ασθενής εκτίθεται μαζικά σε δραστηριότητες σε κρύο νερό.

Η αντιισταμινική θεραπεία είναι αποτελεσματική στην πρόληψη των επεισοδίων. Η κυπροεπταδίνη, πρώτης γενεάς αντιισταμινικό, είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική όπως έχει προκύψει από σκορ συμπτωμάτων και παρακολούθηση των test πάγου. Επίσης άλλα αντιισταμινικά όπως η υδροξυζίνη, η σετιριζίνη, η τερφαιναδίνη ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με Η2-ανταγωνιστές όπως η σιμετιδίνη ή αντλευκοτριενικά όπως η μοντελουκάστη έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά όπως επίσης και το τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό δοξεπίνη το οποίο σε συγκεκριμένες δόσεις έχει αντιισταμινικές ιδιότητες.

Τα συστηματικά στεροειδή δεν τροποποιούν τη φυσική πορεία της κνίδωσης ενώ πειραματικές μελέτες είχαν αποπειραθεί τη χορήγηση πενικιλίνης με καλά αποτελέσματα τη δεκαετία του 1960. Επίσης διάφορα πρωτόκολλα απευαισθητοποίησης έχουν προταθεί με ποικίλα αποτελέσματα. Τέλος ενδεχομένως είναι απαραίτητο οι ασθενείς να φέρουν set αντιμετώπισης με αυτοενιέμενη αδρεναλίνη.